Hepatitis B und D: DGVS-Leitlinie
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) aus dem Jahr 2021 aktualisiert die Empfehlungen zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV). Diese Zusammenfassung basiert auf einem Editorial zu den wichtigsten Neuerungen der Leitlinie.
Chronische Hepatitis-B-Infektionen erfordern ein differenziertes Management, um Langzeitkomplikationen wie Leberzirrhose und das hepatozelluläre Karzinom (HCC) zu verhindern. Die Leitlinie integriert aktuelle internationale Standards und fokussiert sich auf neue Therapieindikationen, den Schutz vulnerabler Gruppen sowie das Management von Koinfektionen mit Hepatitis C und D.
Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Prävention der vertikalen Transmission während der Schwangerschaft sowie der Vermeidung einer HBV-Reaktivierung unter immunsuppressiver Therapie.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zum Management der Hepatitis-B-Virusinfektion:
Diagnostik und Nomenklatur
Für die Beurteilung der Leberfibrose wird der Einsatz der transienten Elastografie empfohlen. Diese Methode besitzt laut Leitlinie eine hohe Prädiktionsgenauigkeit für fortgeschrittene Fibrose, Zirrhose sowie für das Fehlen einer Fibrose.
Eine Leberbiopsie wird weiterhin als hilfreich zur Einstufung der entzündlichen Aktivität bewertet. Sie kann durchgeführt werden, wenn sich daraus Konsequenzen für Diagnose, Verlaufsbeurteilung oder Therapie ableiten lassen.
Die Nomenklatur der chronischen HBV-Infektion wird in vier Phasen unterteilt:
-
HBeAg-positive Infektion
-
HBeAg-positive Hepatitis
-
HBeAg-negative Infektion
-
HBeAg-negative Hepatitis
Indikationen zur antiviralen Therapie
Eine klare Therapieindikation besteht laut Leitlinie bei einer Hepatitis, insbesondere bei Vorliegen einer Leberfibrose oder Leberzirrhose. Neu ist die Empfehlung zur antiviralen Therapie bei Vorliegen eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) und nachweisbarer Viruslast.
Bei Patienten mit HBeAg-positiver chronischer HBV-Infektion (früher als immuntolerant bezeichnet) kann eine Therapie erwogen werden. Dies wird bei einem Alter von über 30 Jahren und hochnormalen Transaminasen empfohlen, da diese Gruppe ein erhöhtes Risiko für histologische Veränderungen und die Entwicklung eines HCC aufweist.
Zur Prävention einer HBV-Reaktivierung unter immunsuppressiver Therapie (z. B. Chemotherapie, Rituximab, Anti-TNF) wird eine prophylaktische Therapie empfohlen. Dies gilt auch für inaktive oder ausgeheilte HBV-Infektionen, die in lebensbedrohlicher Form reaktiviert werden können.
Medikamentöse Therapie
Als Standardtherapie werden direkt antiviral wirkende Nukleosid-/Nukleotidanaloga (NA) mit hoher Resistenzbarriere wie Entecavir (ETV) oder Tenofovir (TDF oder TAF) empfohlen. Die Wahl des Präparats sollte Komorbiditäten, das Stadium der Lebererkrankung sowie Begleitumstände wie Schwangerschaft oder Kinderwunsch berücksichtigen.
Die Therapie mit pegyliertem Interferon alfa wird als mögliche Therapieoption beschrieben, die bei allen Patienten geprüft werden sollte. Sie bietet den Vorteil einer zeitlich begrenzten Behandlung und der Chance auf einen HBsAg-Verlust (funktionelle Heilung).
Ein Absetzen der meist lebenslangen NA-Therapie wird bei HBeAg-negativen Patienten in der Regel erst nach Erreichen eines HBsAg-Verlusts empfohlen. In Einzelfällen kann die Therapie bei Patienten ohne fortgeschrittene Fibrose und langjähriger HBV-DNA-Suppression (> 3 Jahre) unter engmaschiger Kontrolle (alle 4 Wochen im ersten Jahr) früher beendet werden.
Schwangerschaft
Bei allen Schwangeren wird ein HBsAg-Screening empfohlen. Die Leitlinie betont, dass dieses Screening idealerweise bereits zu Beginn der Schwangerschaft erfolgen sollte, um bei Bedarf rechtzeitig therapeutisch intervenieren zu können.
Eine medikamentöse antivirale Therapie wird bei Schwangeren mit einer hohen HBV-DNA (> 200.000 IU/ml) zur Verhinderung der vertikalen Transmission empfohlen. Der Beginn sollte nach dem ersten Trimenon und vor der 28. Schwangerschaftswoche erfolgen.
Organtransplantation
Nach einer Lebertransplantation wird zur Vorbeugung einer Reinfektion initial eine duale Prophylaxe mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) und einem hochpotenten NA empfohlen.
Nach initial effektiver dualer Prophylaxe (HBsAg negativ, Anti-HBs positiv, HBV-DNA negativ) kann auf eine alleinige orale Therapie mit einem potenten NA umgestellt werden. Die Kombinationsprophylaxe sollte jedoch fortgeführt werden, wenn vor der Transplantation eine hohe HBV-DNA, eine HBV/HDV- oder HBV/HIV-Koinfektion oder ein HCC vorlagen.
Tätigkeit im Gesundheitswesen
Für medizinisches Personal mit chronischer HBV-Infektion wird das Übertragungsrisiko anhand der Viruslast bewertet:
| Viruslast (HBV-DNA) | Bewertung des Übertragungsrisikos | Konsequenz |
|---|---|---|
| < 200 IU/ml | Kein erhöhtes Risiko | Kontrollen alle 3 Monate |
| 200 – 20.000 IU/ml | Intermediär | Individuelle Bewertung |
| > 20.000 IU/ml | Hohes Risiko | Keine übertragungsträchtigen Tätigkeiten, Therapieprüfung |
Koinfektionen
Bei einer Hepatitis-D-Virusinfektion wird weiterhin die antivirale Therapie mit pegyliertem Interferon alfa empfohlen.
Die Therapie einer Hepatitis-C-Virus-Koinfektion erfolgt analog zur HCV-Monotherapie mit direkt wirksamen Antiviralia (DAA). Dabei werden regelmäßige Kontrollen von HBV-DNA und Transaminasen zur Früherkennung einer HBV-Reaktivierung empfohlen; eine prophylaktische NA-Behandlung ist jedoch nicht generell erforderlich.
Kinder und Jugendliche
Die Therapieindikation bei chronischer Hepatitis B im Kindesalter bleibt unverändert und sollte durch erfahrene Kinder-Gastroenterologen oder -Infektiologen gestellt werden. Für die antivirale Therapie gelten folgende Alterszulassungen:
| Medikament | Zulassung ab Alter |
|---|---|
| Entecavir | 2 Jahren |
| Pegyliertes Interferon alfa | 3 Jahren |
| Tenofovir | 12 Jahren |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen zur medikamentösen Therapie:
-
Eine Kombinationstherapie aus Nukleosid-/Nukleotidanaloga und pegyliertem Interferon alfa wird ausdrücklich nicht empfohlen.
-
Adefovir sollte in der Therapie nicht mehr eingesetzt werden.
-
Eine Therapie mit Lamivudin kann bei optimalem Ansprechen fortgeführt, sollte aber nicht neu begonnen werden.
Zudem wird ein Wechsel der Therapie von Tenofovirdisoproxil (TDF) auf Tenofoviralafenamid (TAF) oder Entecavir (ETV) empfohlen, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:
| Kriterium für Wechsel von TDF auf TAF/ETV |
|---|
| Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) |
| Auftreten einer Tubulopathie |
| Nüchtern gemessene Hypophosphatämie < 1 mg/dl |
| Erhöhtes Frakturrisiko |
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist ausdrücklich auf eine Diskrepanz zur Mutterschaftsrichtlinie hin: Das HBsAg-Screening bei Schwangeren sollte idealerweise bereits zu Beginn der Schwangerschaft erfolgen und nicht erst ab der 32. Schwangerschaftswoche. Ein spätes Screening führt dazu, dass Mütter mit einer Indikation für eine antivirale Therapie zu spät diagnostiziert werden, um eine vertikale Transmission effektiv zu verhindern.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird ein Therapiebeginn nach dem ersten Trimenon und vor der 28. Schwangerschaftswoche empfohlen, sofern die HBV-DNA > 200.000 IU/ml liegt. Dies ermöglicht eine ausreichende Behandlungszeit bis zur Entbindung, um die Viruslast zu senken und eine vertikale Transmission zu verhindern.
Ein Absetzen wird bei HBeAg-negativen Patienten in der Regel erst nach einem HBsAg-Verlust empfohlen. In Einzelfällen kann die Therapie bei Patienten ohne fortgeschrittene Fibrose und langjähriger Virus-Suppression (> 3 Jahre) unter engmaschiger Kontrolle beendet werden.
Initial wird eine duale Prophylaxe mit Hepatitis-B-Immunglobulin und einem Nukleosid-/Nukleotidanalogon empfohlen. Bei effektiver viraler Suppression kann später auf eine Monotherapie umgestellt werden, sofern keine spezifischen Risikofaktoren wie eine hohe präoperative Viruslast oder Koinfektionen vorliegen.
Die Hepatitis C wird gemäß Leitlinie mit direkt wirkenden Antiviralia (DAA) behandelt. Dabei wird eine regelmäßige Kontrolle der HBV-DNA und Transaminasen empfohlen, um eine mögliche HBV-Reaktivierung unter der DAA-Therapie frühzeitig zu erkennen.
Laut Leitlinie ist Entecavir ab einem Alter von 2 Jahren und pegyliertes Interferon alfa ab 3 Jahren zugelassen. Tenofovir kann bei Jugendlichen ab 12 Jahren eingesetzt werden.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: DGVS: Hepatitis B und D (DGVS, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.