Diagnostik bei Myalgien: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Myalgien sind meist unspezifisch, primäre muskuläre Ursachen müssen jedoch differenzialdiagnostisch bedacht werden.
- •Die MRT ist das bildgebende Verfahren der Wahl für die Beurteilung von Skelettmuskel-Pathologien.
- •Bei Statin-assoziierten Myopathien muss zwischen toxischen (reversibel) und immunvermittelten (HMGCR-Antikörper, immunsuppressionspflichtig) Formen unterschieden werden.
- •Eine Muskelbiopsie ist nur bei spezifischen Warnzeichen wie stark erhöhter CK, Paresen oder Myoglobinurie indiziert.
Hintergrund
Muskelschmerzen (Myalgien) sind ein häufiges, oft unspezifisches Symptom bei einer Vielzahl neurologischer, internistischer und orthopädischer Erkrankungen. Eine strukturierte Diagnostik ist essenziell, um primäre muskuläre Ursachen zu identifizieren und den Patienten eine angemessene Therapie anbieten zu können.
Basisdiagnostik
Die Abklärung beginnt stets mit einer detaillierten Anamnese (Lokalisation, Schmerzcharakter, Belastungsabhängigkeit) und klinischen Untersuchung.
- Labor-Basis: Differenzialblutbild, BSG/CRP, Kreatinkinase (CK), Leberenzyme und Elektrolyte (Na, K, Ca).
- CK-Wert-Bestimmung: Zur Vermeidung falsch-hoher Werte sollte vor der Blutentnahme eine körperliche Schonung von mindestens einer Woche eingehalten werden. Intramuskuläre Injektionen und EMGs sollten für 2 Wochen vermieden werden.
Apparative Diagnostik
| Verfahren | Stellenwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| MRT | Methode der Wahl | Sensitiv für pathologisches Muskelsignal (Ödem, Fettumbau), hilft bei der Festlegung des Biopsieortes. |
| Sonographie | Screening | Schnell verfügbar, gut zur Detektion von Faszikulationen und Atrophien. |
| EMG | Fakultativ | Hilft bei der Eingrenzung (myopathisch vs. neurogen), kann aber auch bei fokalen Myopathien normal sein. |
Differenzialdiagnosen
Die Ursachen für Myalgien sind vielfältig und erfordern oft eine interdisziplinäre Abklärung.
| Krankheitsgruppe | Beispiele | Klinische Hinweise |
|---|---|---|
| Metabolische Myopathien | M. McArdle, M. Pompe, CPT-II-Mangel | Belastungsabhängig, "Second-wind"-Phänomen (McArdle), Rhabdomyolyse bei Fasten/Kälte (CPT-II). |
| Entzündliche Myopathien | Dermatomyositis, Polymyositis, Einschlusskörpermyositis | Subakute proximale Schwäche, CK oft deutlich erhöht (bis 50-fach). |
| Endokrine Myopathien | Hypothyreose, Hypercortisolismus | Fatigue, proximale Paresen. CK bei Hypothyreose oft erhöht. |
| Myotonien | DM2/PROMM, Myotonia congenita | Verzögerte Erschlaffung, Muskelsteifigkeit. Myalgien sehr häufig bei DM2. |
| Rheumatologisch | Polymyalgia rheumatica (PMR) | Alter >50, Schulter-/Beckengürtelschmerz, Sturzsenkung/hohes CRP, normale CK. |
Toxische und medikamentöse Myopathien
Medikamente sind eine sehr häufige Ursache für Myalgien. Eine genaue Medikamentenanamnese ist obligat.
| Auslöser | Klinik und Diagnostik | Therapie / Bemerkung |
|---|---|---|
| Statine (toxisch) | Myalgien, CK < 10-fach erhöht | Dosisreduktion oder Präparatewechsel. Meist reversibel. |
| Statine (immunvermittelt) | Progrediente Schwäche, CK > 2.000 U/l, HMGCR-Antikörper positiv | Statin absetzen reicht nicht. Immunsuppression erforderlich. |
| Checkpoint-Inhibitoren | Rasch progrediente Myositis, CK stark erhöht | Bei schweren Verläufen Therapieabbruch und hochdosierte Steroide. |
| Steroide | Schleichende proximale Schwäche, CK meist normal | Risiko erhöht bei fluorierten Steroiden und >30 mg/d Prednison. |
Indikation zur Muskelbiopsie
Die Muskelbiopsie ist invasiv und verliert durch moderne genetische Hochdurchsatzverfahren (z.B. Whole Exome Sequencing) an Bedeutung. Sie ist nur indiziert, wenn nicht-invasive Methoden ausgeschöpft sind und spezifische Warnzeichen vorliegen:
- Myoglobinurie
- "Second wind"-Phänomen
- Muskelschwäche oder Muskelhypertrophie/-atrophie
- HyperCKämie (> 3–5-fach erhöht)
- Myopathische Veränderungen im EMG
- Positive Familienanamnese
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie den CK-Wert erst nach mindestens einwöchiger körperlicher Schonung und vermeiden Sie i.m.-Injektionen sowie EMGs für 2 Wochen vor der Blutentnahme. Denken Sie bei Statin-assoziierten Myalgien, die sich nach Absetzen nicht bessern, an eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (HMGCR-Antikörper bestimmen!).