Sklerosierungsbehandlung der Varikose: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Ziel der Sklerosierung ist die definitive Umwandlung der Varize in einen Bindegewebsstrang (Sklerose), nicht nur die Thrombosierung.
- •Polidocanol ist das zugelassene Sklerosierungsmittel in Deutschland mit einer Maximaldosis von 2 mg/kg Körpergewicht pro Tag.
- •Absolute Kontraindikationen umfassen Allergien, akute Thromboembolien und lokale Infektionen; bei Schaum zusätzlich ein symptomatischer Rechts-Links-Shunt.
- •Vor der Behandlung von Rezidivvarizen und Gefäßmalformationen ist eine Duplex-Sonographie zwingend erforderlich.
- •Bei der Schaumsklerosierung sollte eine maximale Menge von 10 ml Schaum pro Sitzung in der Regel nicht überschritten werden.
Hintergrund
Bei der Sklerosierungsbehandlung handelt es sich um die gezielte chemische Ablation von Varizen durch die intravenöse Injektion eines flüssigen oder aufgeschäumten Sklerosierungsmittels. Ziel ist nicht die bloße Thrombosierung der Venen, da diese rekanalisieren könnte, sondern die definitive Transformation der thrombosierten Vene in einen nicht-rekanalisierenden Bindegewebsstrang.
Indikationen und Kontraindikationen
Die Sklerotherapie kann für alle Formen der Varikose angewendet werden. Bei retikulären Varizen und Besenreisern (C1-Varizen) gilt die Behandlung mit flüssigen Sklerosierungsmitteln als Methode der Wahl.
| Art der Kontraindikation | Allgemein (Flüssig & Schaum) | Zusätzlich bei Schaumsklerosierung |
|---|---|---|
| Absolut | Bekannte Allergie auf das Sklerosierungsmittel, Akute venöse Thromboembolie (VTE), Lokale oder schwere generalisierte Infektion | Bekannter symptomatischer Rechts-Links-Shunt (z. B. offenes Foramen ovale) |
| Relativ | Schwangerschaft, Stillzeit, Schwere pAVK, Schlechter Allgemeinzustand, Hohes VTE-Risiko, Längerfristige Immobilität | Neurologische Störungen (inkl. Migräne) nach vorangegangener Schaumsklerosierung |
Eine Antikoagulationsbehandlung stellt per se keine Kontraindikation dar, kann jedoch den Therapieerfolg mindern.
Diagnostik
Vor der Behandlung soll eine diagnostische Abklärung erfolgen:
- Standard: Anamnese, klinische Untersuchung und Duplex-Sonographie am stehenden Patienten.
- Ausnahme: Bei Besenreisern und retikulären Varizen kann ein Doppler-Ultraschall ausreichen.
- Zwingend Duplex-Sonographie: Bei Rezidivvarizen und Gefäßmalformationen.
- Nicht routinemäßig nötig: Untersuchung auf Rechts-Links-Shunt oder Thrombophilie vor einer Schaumsklerosierung.
Durchführung und Dosierung
In Deutschland ist Polidocanol (Lauromacrogol 400) das zugelassene Sklerosierungsmittel. Die Maximaldosis beträgt 2 mg Polidocanol pro kg Körpergewicht und Tag.
Flüssigsklerosierung
| Indikation | Empfohlene Konzentration | Max. Volumen pro Injektionspunkt |
|---|---|---|
| Besenreiser (C1) | 0,25 % – 1,0 % | bis zu 0,2 ml |
| Retikuläre Varizen (C1) | 0,5 % – 1,0 % | bis zu 0,5 ml |
| Kleine Varizen | 1,0 % | bis zu 2,0 ml |
| Mittelgroße Varizen | 2,0 % – 3,0 % | bis zu 2,0 ml |
| Große Varizen | 3,0 % | bis zu 2,0 ml |
Schaumsklerosierung
Die Schaumsklerosierung ist bei größeren Varizen effektiver als die Flüssigsklerosierung.
- Herstellung: Methode nach Tessari (3-Wege-Hahn) oder DSS-Methode.
- Mischungsverhältnis: 1 Teil Flüssigkeit + 4 bis 5 Teile Gas (Raumluft oder CO2/O2-Gemisch).
- Maximalvolumen: In Routinefällen maximal 10 ml Schaum pro Tag/Sitzung.
| Indikation | Polidocanol-Konzentration für Schaum |
|---|---|
| Besenreiser | bis zu 0,5 % |
| Retikuläre Varizen | bis zu 1,0 % |
| Seitenastvarizen | bis zu 2,0 % |
| Stammvenen < 4 mm | 1,0 % |
| Stammvenen 4 – 8 mm | 1,0 % – 3,0 % |
| Stammvenen > 8 mm | 3,0 % |
Komplikationen und Risiken
Bei sachgerechter Durchführung ist die Therapie effizient und komplikationsarm. Schwerwiegende Ereignisse sind sehr selten.
| Komplikation | Häufigkeit | Bemerkung / Maßnahme |
|---|---|---|
| Anaphylaxie | Einzelfälle | Injektion sofort beenden, Notfallmaßnahmen (Adrenalin, Antihistaminika, Kortikoide). |
| Gewebenekrose | Einzelfälle | Meist durch intraarterielle Injektion. Bei starken Schmerzen sofort abbrechen! Ultraschallkontrolle nutzen. |
| TVT / Lungenembolie | Selten / Einzelfälle | Meist distale, asymptomatische TVT. Risiko steigt mit hohem Schaumvolumen. |
| Sehstörungen / Migräne | Sehr selten (Flüssig) / Gelegentlich (Schaum) | Meist passager (Migräneaura). Patienten nach Injektion länger liegen lassen. |
| Hyperpigmentierung | Häufig | Entfernung oberflächlicher Koagula (Stichinzision) senkt das Risiko. |
| Matting | Häufig | Auftreten feiner Besenreiser im Behandlungsgebiet. Ursache oft unzureichend behandelter Reflux. |
Nachbehandlung
- Eine Kompression der behandelten Extremität (Kompressionsstrumpf oder -verband) im Anschluss an die Sklerosierung ist möglich.
- Bei Besenreisern kann das Ergebnis durch das tägliche Tragen von Kompressionsstrümpfen (23-32 mm Hg) für bis zu drei Wochen verbessert werden.
- Längeres Gehen nach der Sklerosierung wird vielfach empfohlen, während längerfristige Immobilität das Risiko für thromboembolische Ereignisse erhöhen kann.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie Injektionen bei schlecht sicht- oder tastbaren Venen immer ultraschallgesteuert durch, um intraarterielle Fehlinjektionen und daraus resultierende Nekrosen zu vermeiden. Bei starken Schmerzen während der Injektion muss der Vorgang sofort abgebrochen werden.