Akute Appendizitis: Leitlinie zur Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die laparoskopische Appendektomie ist der Standard in der operativen Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen.
- •Die Sonographie ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl zur Abklärung.
- •Eine unkomplizierte Appendizitis kann primär antibiotisch behandelt werden, die chirurgische Therapie ist jedoch effektiver.
- •Bei Nachweis eines Appendicoliths oder bei freier Perforation ist eine primäre Appendektomie zwingend indiziert.
- •Schwangere sollten wegen der Abortgefahr dringlich (laparoskopisch) appendektomiert werden.
Hintergrund
Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten Ursachen für ein akutes Abdomen. Der Paradigmenwechsel in der Behandlung sorgt aktuell für intensive Diskussionen, insbesondere bezüglich konservativer Therapiemodelle. Für die Therapieentscheidung ist die prätherapeutische Differenzierung zwischen einer unkomplizierten und komplizierten Appendizitis essenziell.
| Merkmal | Unkompliziert | Kompliziert |
|---|---|---|
| Inflammation | + | + |
| Gangrän | - | + |
| Phlegmone | - | + |
| Abszess | - | + |
| Flüssigkeit | - | + |
| Perforation | - | + |
Diagnostik und Scoring
Die Diagnostik basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung, Labor (Leukozyten, CRP) und Temperaturmessung. Eine orientierende Urinanalyse sowie ein Schwangerschaftstest bei fruchtbaren Frauen sind obligat.
Zur klinischen Einschätzung können Scores herangezogen werden. Der Alvarado Score und der AIR Score (Appendicitis Inflammatory Response) sind die am besten evaluierten Systeme zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis:
| Parameter | Alvarado Score | AIR Score |
|---|---|---|
| Symptome | ||
| Übelkeit / Erbrechen | 1 | 1 |
| Appetitlosigkeit | 1 | - |
| Schmerz rechter Unterbauch | 2 | 1 |
| Schmerzwanderung | 1 | - |
| Klinische Zeichen | ||
| Abwehrspannung | 1 | leicht: 1, mittel: 2, hoch: 3 |
| Temperatur | > 37.5 °C: 1 | > 38.5 °C: 1 |
| Labor | ||
| Leukozyten (x 10^9/l) | > 10.0: 2 | 10.0-14.9: 1, ≥ 15.0: 2 |
| Polymorphkernige Granulozyten | Linksverschiebung: 1 | 70-84 %: 1, ≥ 85 %: 2 |
| CRP | - | 10-49 mg/l: 1, > 50 mg/l: 2 |
Bildgebung
Vor jeder invasiven Behandlung sollte eine Bildgebung erfolgen.
- Sonographie: Bildgebung der ersten Wahl zur Abklärung.
- MRT: Bei jungen Patienten und Schwangeren der CT vorzuziehen, um Strahlenbelastung zu vermeiden.
- CT: Höchste Sensitivität und Spezifität. Ein Low-Dose-CT ist eine gute Alternative mit reduzierter Strahlendosis.
Operative Therapie
Die laparoskopische Appendektomie stellt bei Erwachsenen den Standard dar. Sie bietet Vorteile wie eine geringere Wundinfektionsrate, weniger Schmerzen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt.
Bei einer explorativen Laparoskopie gilt:
- Bei makroskopisch unauffälliger Appendix und fehlender Differentialdiagnose sollte eine Appendektomie durchgeführt werden.
- Wird eine andere Diagnose gefunden, die die Symptome erklärt, wird diese behandelt und auf die Appendektomie verzichtet.
Konservative vs. Operative Strategien
Die Wahl der Therapie und der Operationszeitpunkt hängen von der Klassifikation und dem Patientenrisiko ab:
| Stufe / Befund | Therapie der Wahl | Bemerkung / Zeitpunkt |
|---|---|---|
| Unkompliziert | Laparoskopische Appendektomie | Aufschub um 12-24h unter Antibiose möglich. |
| Unkompliziert (Alter ≥ 65 o. Komorbiditäten) | Laparoskopische Appendektomie | Operation innerhalb von 12h. |
| Unkompliziert mit Appendicolith | Laparoskopische Appendektomie | Primär operativ (hohes Versagensrisiko bei Antibiose). |
| Unkompliziert (konservativer Versuch) | Antibiotika primär | Möglich, aber OP ist effektiver. Bei Versagen: zeitnahe OP. |
| Kompliziert (freie Perforation) | Appendektomie | Unverzüglich durchführen. |
| Kompliziert (Phlegmone) | Konservativ oder OP | Konservativ nur bei stabilen Patienten ohne Risikofaktoren. |
| Kompliziert (Abszess) | Drainage + Antibiotika | Intervall-Appendektomie nicht routinemäßig, nur bei Symptompersistenz. |
Antibiotikatherapie
Eine Antibiotikatherapie soll sofort nach Diagnosesicherung eingeleitet werden.
| Indikation | Schema | Bemerkung |
|---|---|---|
| Unkomplizierte Appendizitis | Perioperativer Single-Shot | Postoperativ nur in begründeten Fällen fortführen. |
| Komplizierte Appendizitis | Perioperative Gabe | Postoperativ fortführen bei Peritonitis, Abszess oder Perforation. |
Besondere Patientengruppen
- Schwangerschaft: Wegen der Abortgefahr soll eine dringliche Appendektomie durchgeführt werden (laparoskopisch sicher möglich).
- Adipositas: Die laparoskopische Appendektomie zeigt signifikant weniger Wundinfektionen und wird eindeutig empfohlen.
- Immunsuppression: Häufig atypischer Verlauf. Frühzeitige Bildgebung und frühzeitige Appendektomie sind indiziert.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei unauffälliger Appendix im Rahmen einer explorativen Laparoskopie eine Appendektomie durch, sofern keine andere Ursache für die Beschwerden gefunden wird. Findet sich eine andere Ursache, belassen Sie die Appendix.