Herpes Zoster & Postzosterneuralgie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die klinische Diagnose ist meist ausreichend; bei atypischen Verläufen ist die VZV-PCR der Goldstandard.
- •Eine antivirale Systemtherapie ist indiziert bei Patienten ab 50 Jahren, Zoster im Kopf-Hals-Bereich und bei Immunsuppression.
- •Bei komplizierten Verläufen (z. B. Zoster ophthalmicus oder oticus) wird intravenöses Aciclovir empfohlen.
- •Ein HIV-Test wird bei Zoster-Patienten unter 50 Jahren empfohlen; eine generelle Tumorsuche jedoch nicht.
- •Es muss zwingend zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz unterschieden werden.
Hintergrund
Der Herpes Zoster (Gürtelrose) entsteht durch die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus (VZV), welches in sensorischen Ganglien persistiert. Die Inzidenz steigt ab dem 50. Lebensjahr aufgrund der nachlassenden zellulären Immunität (Immunseneszenz) stark an. Typisch ist ein unilaterales, auf ein Dermatom begrenztes Exanthem mit gruppierten Bläschen, das häufig von starken Schmerzen begleitet wird.
Diagnostik
Bei einem klassischen klinischen Bild kann auf eine Laborbestätigung verzichtet werden. In allen anderen Fällen (z. B. fehlende Prodromalphase, multisegmentaler Befall, atypische Lokalisation) wird eine labordiagnostische Absicherung empfohlen.
| Diagnostik-Methode | Stellenwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Klinische Diagnose | Standard | Bei typischem unilateralem, dermatomalem Befund ausreichend. |
| VZV-PCR | Goldstandard | Aus Abstrichmaterial, Liquor, Kammerwasser, Serum oder Plasma. Höchste Sensitivität und Spezifität. |
| Antigennachweis | Nicht empfohlen | Geringe Sensitivität/Spezifität im Vergleich zur PCR. |
| Antikörperdiagnostik | Eingeschränkt | Nicht für die Akutdiagnostik geeignet. Hilfreich bei Zoster sine herpete (IgG-, IgA-, IgM-Anstieg). |
Zusatzdiagnostik:
- HIV-Test: Wird bei Zoster-Patienten unter 50 Jahren dringend empfohlen.
- Tumorsuche: Eine Tumorsuche aufgrund eines klinisch typisch verlaufenden Zoster wird nicht empfohlen.
Indikationen zur antiviralen Therapie
Die antivirale Systemtherapie sollte idealerweise innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn eingeleitet werden. Ein späterer Beginn wird empfohlen, solange neue Bläschen entstehen, bei Zoster ophthalmicus/oticus, bei Immunsuppression oder bei Zeichen einer Dissemination.
| Patientengruppe / Befund | Empfohlene Therapie |
|---|---|
| Alter ≥ 50 Jahre | Orale Systemtherapie |
| Zoster im Kopf-Hals-Bereich | Orale oder i.v. Systemtherapie (i.v. insb. bei Älteren) |
| Mittelschwerer bis schwerer Schmerz | Orale Systemtherapie |
| Immunsuppression | Intravenöse Systemtherapie |
| Hämorrhagische/nekrotische Läsionen | Intravenöse Systemtherapie |
| Multisegmentaler Befall / Dissemination | Intravenöse Systemtherapie |
| Zoster ophthalmicus / oticus | Intravenöse Systemtherapie + fachärztliche Mitbehandlung |
Hinweis: Bei Patienten < 50 Jahren mit unkompliziertem Zoster an Stamm/Extremitäten kann eine Therapie erwogen werden.
Medikamentöse Therapieoptionen
Für die orale Therapie wird eine gemeinsame Entscheidungsfindung ("shared decision making") unter Berücksichtigung von Einnahmefrequenz, Nierenfunktion und Interaktionen empfohlen.
| Wirkstoff | Dosierung (Erwachsene) | Einnahme | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Brivudin | 125 mg | 1 x tgl. (7 Tage) | Kontraindiziert bei Immunsuppression und 5-Fluoropyrimidin-Therapie! |
| Valaciclovir | 1000 mg | 3 x tgl. (7 Tage) | Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. |
| Famciclovir | 500 mg | 3 x tgl. (7-10 Tage) | Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. |
| Aciclovir (oral) | 800 mg | 5 x tgl. (7 Tage) | Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. |
| Aciclovir (i.v.) | 8-10 mg/kg KG | 3 x tgl. (7-10 Tage) | Standard bei komplizierten Verläufen und Immunsuppression. |
Besondere klinische Situationen
Zoster ophthalmicus
Befall des 1. Trigeminusastes (Hutchinson-Zeichen an der Nasenspitze). Hohes Risiko für Augenbeteiligung (Keratitis, Uveitis, akute retinale Nekrose).
- Maßnahme: Sofortige i.v.-Therapie mit Aciclovir.
- Konsil: Zwingende augenärztliche Mitbehandlung.
Zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom)
Befall der Hirnnerven VII und VIII mit Ohrenschmerzen, Hörminderung, Schwindel und Fazialisparese.
- Maßnahme: Kombinationstherapie aus i.v. Aciclovir und systemischen Kortikosteroiden.
- Konsil: HNO-ärztliche und neurologische Mitbehandlung.
Schwangerschaft und Kinder
- Schwangere: Antivirale Therapie (Aciclovir) nur bei kompliziertem Verlauf. Bei unkompliziertem Verlauf wird keine Therapie empfohlen.
- Kinder: Systemtherapie nur bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf.
Schmerztherapie
Die Schmerzbehandlung ist essenziell, um einer Postzosterneuralgie (PZN) vorzubeugen. Es muss grundsätzlich zwischen zwei Schmerzarten unterschieden werden:
| Schmerzart | Ursache | Charakteristik |
|---|---|---|
| Nozizeptiver Schmerz | Lokale Entzündungsreaktion ("Wundschmerz") | Akut, durch Gewebeschädigung an der Haut. |
| Neuropathischer Schmerz | Axonale Virusausbreitung, Nervenentzündung | Brennend, bohrend, einschießende Attacken, Allodynie. |
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Zoster-Patienten unter 50 Jahren routinemäßig einen HIV-Test durch. Bei Zoster ophthalmicus (Hutchinson-Zeichen) oder oticus ist eine sofortige i.v.-Therapie mit Aciclovir sowie eine fachärztliche Mitbeurteilung zwingend erforderlich.