5q-Spinale Muskelatrophie (SMA): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Goldstandard der Diagnostik ist die MLPA-Analyse zur exakten Bestimmung der SMN1- und SMN2-Kopienzahl.
- •Die neue Klassifikation kombiniert den SMA-Typ, die SMN2-Kopienzahl und den aktuellen motorischen Status.
- •Bei positivem Neugeborenenscreening muss eine Bestätigungsdiagnostik aus einer neuen Blutprobe erfolgen.
- •Drei krankheitsmodifizierende Therapien sind verfügbar: Nusinersen, Risdiplam und Onasemnogen abeparvovec.
- •Bei nicht gehfähigen Patienten soll alle 6 Monate die Vitalkapazität bestimmt werden.
Hintergrund
Die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (5q-SMA) ist eine autosomal-rezessiv vererbte neuromuskuläre Erkrankung. Ursache ist in über 95 % der Fälle eine biallelische Deletion oder Genkonversion des SMN1-Gens (Survival Motor Neuron 1). Der Schweregrad wird maßgeblich durch die Kopienzahl des homologen SMN2-Gens bestimmt: Je mehr SMN2-Kopien vorhanden sind, desto milder ist in der Regel der Krankheitsverlauf.
Klassifikation
Die Leitlinie empfiehlt eine neue, mehrdimensionale Klassifikation, da moderne Therapien den natürlichen Verlauf maßgeblich verändern. Präsymptomatische Patienten erhalten das Präfix "prä-".
| Dimension | Erklärung | Beispiel |
|---|---|---|
| SMA-Typ | Ursprünglicher Typ (0-4) vor Therapiestart | SMA 3 |
| SMN2-Kopien | Anzahl der SMN2-Kopien | 4 SMN2-Kopien |
| Motorik | Aktueller motorischer Status | Sitter |
Beispiel für eine vollständige Diagnose: SMA 3, 4 SMN2-Kopien, Sitter.
Diagnostik und Neugeborenenscreening
Bei klinischem Verdacht auf eine 5q-SMA soll umgehend eine molekulargenetische Diagnostik veranlasst werden.
| Methode | Indikation | Ziel |
|---|---|---|
| MLPA-Analyse | Goldstandard bei Verdacht | Exakte Bestimmung der SMN1- und SMN2-Kopienzahl |
| Sequenzanalyse | Bei Vorliegen von nur 1 SMN1-Kopie | Nachweis/Ausschluss einer pathogenen Sequenzvariante im SMN1-Gen |
| Bestätigungsdiagnostik | Nach positivem Neugeborenenscreening | Erneute Blutentnahme zur Sicherung und SMN2-Kopienzahl-Bestimmung |
- Ein unauffälliges Neugeborenenscreening schließt eine 5q-SMA nicht gänzlich aus, da nur homozygote Deletionen erfasst werden.
- Bei Diagnosestellung soll eine kinderkardiologische Untersuchung (EKG und Echo) zum Ausschluss angeborener Herzfehler erfolgen.
Medikamentöse Therapie
Es stehen drei krankheitsmodifizierende Therapien (Disease Modifying Therapies, DMT) zur Verfügung:
| Wirkstoff | Applikation | Wirkmechanismus | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Nusinersen | Intrathekal | Antisense-Oligonukleotid (SMN2-Spleißen) | 4 Aufsättigungsdosen, danach Erhaltung alle 4 Monate |
| Risdiplam | Oral | Small Molecule (SMN2-Spleißen) | Tägliche Gabe, sichere Verhütung obligat |
| Onasemnogen abeparvovec | Intravenös | Genersatztherapie (AAV9-Vektor) | Einmalgabe, AAV9-Antikörper <1:50 erforderlich |
Therapieentscheidung nach Neugeborenenscreening
- 2-3 SMN2-Kopien: Therapie möglichst innerhalb weniger Tage beginnen.
- 1 SMN2-Kopie (SMA 0): Individuelle Entscheidung im Konsens mit den Eltern, primär palliativer Weg möglich.
- ≥ 4 SMN2-Kopien: Medikamentöse Behandlung kann begonnen werden, abwartendes Vorgehen unter strengen Kontrollen ist ebenfalls eine Option.
Organbezogenes Management
Pneumologie
- Bei allen nicht gehfähigen Patienten (Non-Sitter) sowie bei Tagessymptomen einer schlafbezogenen Atemstörung soll alle 6 Monate die Vitalkapazität bestimmt werden.
- Ein proaktives Sekretmanagement (inklusive mechanischer Insufflation/Exsufflation) soll allen Non-Sittern angeboten werden.
- Die Entscheidung für oder gegen eine elektive Tracheotomie soll nach umfassender Aufklärung vorausschauend getroffen werden.
Orthopädie
- Skoliose: Vor einer definitiven Wirbelsäulenoperation sollte alle 6 Monate eine klinische und ggf. radiologische Verlaufskontrolle erfolgen. Gegen Ende des Wirbelsäulenwachstums sollte eine langstreckige Derotationsspondylodese durchgeführt werden.
- Hüfte: Spätestens mit dem dritten Lebensjahr sollte ein erstes Röntgenbild des Beckens zur Erkennung einer Hüftdezentrierung angefertigt werden.
- Knochengesundheit: Für alle Patienten wird die jährliche Kontrolle der Vitamin-D3-Spiegel empfohlen.
Palliativversorgung
Patienten mit SMA 0, 1 und 2, die keine oder erst symptomatisch eine neue medikamentöse Therapie erhalten haben, sollen per se als potenziell lebenslimitierend erkrankt betrachtet werden. Der Bedarf nach einer spezialisierten Palliativversorgung muss regelmäßig evaluiert werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei einem positiven Neugeborenenscreening immer die SMN2-Kopienzahl aus einer neuen Blutprobe, da diese entscheidend für die sofortige Therapieplanung ist. Verlassen Sie sich bei klinischem Verdacht nicht auf ein negatives Neugeborenenscreening, da dieses seltene compound-heterozygote Mutationen nicht erfasst.