Methylmalon- & Propionazidämie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •MMA und PA präsentieren sich oft mit akuter Enzephalopathie, metabolischer Azidose und Hyperammonämie.
- •Die Diagnose erfolgt primär über organische Säuren im Urin und Acylcarnitine (C3 erhöht) im Blut.
- •In der Akuttherapie steht die Vermeidung von Katabolismus (Stopp der Proteinzufuhr, Glukosegabe) im Vordergrund.
- •Die Langzeittherapie umfasst eine proteinarme Diät, Levocarnitin und bei MMA die Testung auf Vitamin-B12-Responsivität.
- •Ein regelmäßiges Monitoring auf Langzeitkomplikationen (Niereninsuffizienz bei MMA, Kardiomyopathie bei PA) ist essenziell.
Hintergrund
Die Methylmalonazidämie (MMA) und Propionazidämie (PA) sind seltene autosomal-rezessive Stoffwechselstörungen. Sie können sich durch akute metabolische Entgleisungen, chronische Verläufe oder intermittierende Symptome manifestieren. Trigger für akute Krisen sind häufig katabole Zustände wie Infektionen oder längeres Fasten.
Klinische Präsentation
Die Symptomatik ist oft unspezifisch. Wir empfehlen stark, MMA und PA bei akuter neurologischer Verschlechterung oder unklarer Neugeborenensepsis differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen.
| Organsystem | Akute Präsentation | Chronische Präsentation |
|---|---|---|
| Nervensystem | Hypotonie, akute Enzephalopathie, Krampfanfälle, Stroke-like episodes (häufiger bei MMA) | Entwicklungsverzögerung, Krampfanfälle, Bewegungsstörungen/Dystonie |
| Gastrointestinal | Erbrechen | Rezidivierendes Erbrechen, Gedeihstörung, Pankreatitis |
| Herz (meist PA) | Akutes Herzversagen | Kardiomyopathie, Arrhythmien, verlängerte QTc-Zeit |
| Niere (meist MMA) | - | Chronische Niereninsuffizienz |
| Blut | Neutropenie, Panzytopenie | Neutropenie, Panzytopenie |
Diagnostik
Wir empfehlen stark die Messung organischer Säuren im Urin zur zuverlässigen Diagnosestellung. Ergänzend sollte das Acylcarnitin-Profil (Trockenblut/Plasma) bestimmt werden.
| Parameter | Befund bei MMA | Befund bei PA |
|---|---|---|
| Organische Säuren (Urin) | Methylmalonsäure ↑, 3-Hydroxypropionat ↑, 2-Methylcitrat ↑ | 3-Hydroxypropionat ↑, 2-Methylcitrat ↑, Tiglylglycin/Propionylglycin ↑ (Methylmalonsäure normal) |
| Acylcarnitine (Blut) | C3-Acylcarnitin (Propionylcarnitin) ↑ | C3-Acylcarnitin (Propionylcarnitin) ↑ |
| Aminosäuren (Plasma) | Glycin ↑ | Glycin ↑ |
Zusätzlich wird eine molekulargenetische Testung zur Bestätigung und genetischen Beratung vorgeschlagen.
Akutmanagement
Bei Verdacht auf eine metabolische Entgleisung wird eine sofortige spezifische Therapie vorgeschlagen, um das Überleben zu sichern.
- Stopp oder Reduktion der Proteinzufuhr.
- Gabe von Glukose-Polymer-Lösungen zur Vermeidung von Katabolismus.
- Keine primäre Gabe von Natriumphenylbutyrat als Ammoniak-Fänger (Gefahr der Glutamin-Depletion).
Langzeittherapie
Ziel ist die metabolische Stabilität. Wir empfehlen stark, katabole Stoffwechsellagen zu vermeiden.
- Diät: Vorgeschlagen wird eine an natürlichem Protein reduzierte Diät unter Berücksichtigung des altersentsprechenden Gesamtproteinbedarfs.
- Medikation: Levocarnitin-Supplementation (ca. 100 mg/kg/Tag) wird vorgeschlagen, um toxische Propionyl-CoA-Moleküle zu binden.
- Vitamin B12: Bei jedem Patienten mit Verdacht auf MMA empfehlen wir stark die Testung auf ein Ansprechen auf parenterales Vitamin B12 (1 mg Hydroxocobalamin i.m. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen).
- Organtransplantation: Lebertransplantation (MMA/PA) oder kombinierte Leber-Nieren-Transplantation (MMA) wird vorgeschlagen, um die metabolische Stabilität bei häufigen Entgleisungen zu verbessern.
Langzeitkomplikationen und Monitoring
Trotz verbesserter Überlebensraten treten Langzeitkomplikationen auf. Ein strukturiertes Monitoring ist essenziell.
| Komplikation | Empfehlung / Maßnahme | Monitoring-Intervall |
|---|---|---|
| Niereninsuffizienz | Starke Empfehlung zur Überwachung (v.a. bei MMA). GFR-Schätzung bevorzugt via Cystatin C. | 6-monatlich (Elektrolyte, Cystatin C, Urin) |
| Kardiomyopathie/Long-QT | Starke Empfehlung zu regelmäßigen kardialen Untersuchungen (v.a. bei PA). | 12-monatlich (EKG, Echokardiografie) |
| Metabolischer Schlaganfall | Starke Empfehlung zur Standard-Schlaganfalldiagnostik (MRT) bei entsprechenden Symptomen. | Bei klinischem Verdacht |
| Pankreatitis | Starke Empfehlung zur raschen Evaluation bei klinischem Verdacht (kann schmerzlos verlaufen!). | 6-monatlich (Lipase, Amylase) |
| Epilepsie | Starke Empfehlung zur Überwachung klinischer Symptome. Vorsicht mit Valproinsäure (senkt Carnitin). | Bei klinischem Verdacht (EEG) |
Zusätzlich sollten bei jedem Arztbesuch Blutgasanalysen, Ammoniak, Laktat, Ernährungsstatus und Wachstum kontrolliert werden.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie in der Akuttherapie Natriumphenylbutyrat als Ammoniak-Fänger. Nutzen Sie zur Nierenfunktionsprüfung Cystatin C statt Kreatinin, da die Muskelmasse der Patienten oft reduziert ist.