Harnstoffzyklusstörungen: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Ammoniak ist der wichtigste Notfallparameter bei unklaren neurologischen Symptomen oder Sepsis-ähnlichem Bild bei Neugeborenen.
- •Bei akuter Hyperammonämie sofort Proteinzufuhr stoppen (max. 24h) und hochdosiert Glukose i.v. zur Verhinderung von Katabolismus geben.
- •Medikamentöse Ammoniakelimination erfolgt primär über Natriumbenzoat, Natriumphenylacetat und L-Arginin.
- •Hämodiafiltration ist die Methode der Wahl zur extrakorporalen Detoxifikation und sollte bei Ammoniak >500 µmol/L sofort gestartet werden.
- •Die Langzeittherapie basiert auf einer proteinarmen Diät, Stickstoff-Scavengern und der Supplementierung essenzieller Aminosäuren.
Hintergrund
Harnstoffzyklusstörungen (Urea Cycle Disorders, UCD) sind angeborene Stoffwechselerkrankungen, die zu einer gestörten Ammoniakentgiftung führen. Unbehandelt resultiert eine lebensbedrohliche Hyperammonämie. Neugeborene mit komplettem Enzymdefekt präsentieren sich oft in den ersten Lebenstagen mit einem hyperammonämischen Koma.
Klinische Präsentation und Trigger
Die Symptomatik ist unspezifisch. Bei Neugeborenen ähnelt das Bild häufig einer Sepsis. Wir empfehlen stark, bei jeder akuten oder intermittierenden neurologischen Verschlechterung, psychiatrischen Erkrankung oder unklarem Leberversagen an eine UCD zu denken.
| Akute Präsentation | Chronische Präsentation |
|---|---|
| Bewusstseinsstörungen (Lethargie bis Koma) | Verwirrtheit, Schwindel, Ataxie |
| Akute Enzephalopathie, Krampfanfälle | Lernbehinderungen, kognitive Einschränkungen |
| Erbrechen, Nahrungsverweigerung | Protein-Aversion, rezidivierendes Erbrechen |
| Leberversagen, Koagulopathie | Gedeihstörung, psychiatrische Symptome |
| Neugeborene: Sepsis-ähnliches Bild | Episodischer Charakter der Symptome |
Typische Trigger für eine metabolische Krise sind Zustände, die einen endogenen Protein-Katabolismus auslösen: Infektionen, Fieber, Erbrechen, Fasten (z.B. perioperativ) oder eine hohe exogene Proteinbelastung.
Diagnostik
Ammoniak ist der Schlüsselparameter. Wir empfehlen stark, Ammoniak als Notfallparameter zu bestimmen.
| Diagnostik-Stufe | Maßnahmen |
|---|---|
| 1. Basislabor | Ammoniak (Notfall!), Blutgas-Analyse |
| 2. Erweiterte Diagnostik | Aminosäuren (Plasma), Acylcarnitine (Blut/Plasma) |
| 3. Urindiagnostik | Organische Säuren, Orotsäure |
| 4. Bestätigung | Molekulargenetik (Starke Empfehlung), ggf. Enzymdiagnostik |
Hinweis: Ein normaler Ammoniakwert außerhalb der Neugeborenenperiode schließt eine UCD nicht aus!
Akuttherapie der Hyperammonämie
Die Therapie muss parallel zur Diagnostik ohne Verzögerung beginnen. Wir empfehlen stark, sofort Maßnahmen zur Umkehr des Katabolismus und zur Ammoniakelimination einzuleiten.
| Ammoniak-Spiegel (µmol/L) | Empfohlene Maßnahmen |
|---|---|
| > Oberer Normwert | Proteinzufuhr stoppen (max. 24h). Glukose i.v. (Neugeborene: 10 mg/kg/min) ± Insulin. |
| > 100 und < 250 | Start der medikamentösen Therapie (L-Arginin, Natriumbenzoat). |
| 250 bis 500 | Hämodiafiltration vorbereiten. Beginn, falls kein rascher Abfall binnen 3-6h. |
| > 500 bis 1000 | Sofortiger Start der Hämodiafiltration. |
| > 1000 | Evaluation: Fortführung der spezifischen Therapie vs. Palliativversorgung. |
Medikamentöse Akuttherapie
| Wirkstoff | Dosierung (Akut) | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Natriumbenzoat | 250 mg/kg als Bolus (90-120 min), dann 250-500 mg/kg/d | Stickstoff-Scavenger. |
| Natriumphenylacetat / PBA | 250 mg/kg als Bolus, dann 250-500 mg/kg/d | Kombination mit Benzoat bei schwerer Entgleisung. |
| L-Arginin-HCl | 200-400 mg/kg als Bolus, dann Erhaltungsdosis | Kontraindiziert bei Arginase-1-Mangel (ARG1D)! |
| N-Carbamylglutamat | 100-250 mg/kg/d (enteral) | Mittel der Wahl bei NAGS-Mangel. |
Extrakorporale Detoxifikation
Wir empfehlen, die Hämodiafiltration als Methode der Wahl zur Ammoniakelimination zu nutzen. Peritonealdialyse ist weniger effektiv und dient nur als Überbrückung. Blutaustauschtransfusionen werden stark abgelehnt.
Langzeitmanagement
Das Ziel ist die Vermeidung von Hyperammonämien und die Sicherstellung eines normalen Wachstums. Zielwerte: Ammoniak <80 µmol/L, Glutamin <1000 µmol/L.
- Diätetik: Lebenslange proteinarme Diät unter Vermeidung einer Überrestriktion (Gefahr der Mangelernährung).
- Supplementierung: Essenzielle Aminosäuren (EAA), Vitamine und Spurenelemente.
- Medikamente: Individuell adaptierte Dosis von Stickstoff-Scavengern (Natriumbenzoat, PBA) und L-Arginin/L-Citrullin.
- Lebertransplantation: Wir empfehlen stark, eine Lebertransplantation bei schweren neonatalen Verläufen (außer NAGS-Mangel) vor Eintritt irreversibler neurologischer Schäden zu erwägen (ideales Alter: 3-12 Monate, >5 kg Körpergewicht).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei jedem Neugeborenen mit Sepsis-ähnlichem Bild oder unklarer Enzephalopathie umgehend den Ammoniakwert. Stoppen Sie in der Akutkrise die Proteinzufuhr für maximal 24 Stunden und leiten Sie sofort eine hochdosierte Glukoseinfusion ein, um den Katabolismus zu durchbrechen.