Lebertransplantation bei COVID-19: Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Transplantationsprogramme sollen fortgeführt und dringliche Fälle (z.B. akutes Leberversagen) priorisiert werden.
• Organe von SARS-CoV-2-positiven Spendern können unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung akzeptiert werden.
• Bei asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektion des Empfängers ist eine Transplantation im Einzelfall möglich.
• Die immunsuppressive Erhaltungstherapie soll zur reinen Infektionsprävention nicht verändert werden.
• Bei manifester COVID-19-Erkrankung nach LTX sollte Mycophenolat-Mofetil (MMF) reduziert oder pausiert werden, während CNI und mTOR-Inhibitoren beibehalten werden.

Hintergrund

Die Lebertransplantation (LTX) ist eine lebensrettende Maßnahme für Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen. Die Leitlinie empfiehlt, Organentnahmen und Transplantationen während der Pandemie grundsätzlich fortzuführen. Bei pandemiebedingter Ressourcenknappheit sollen Patienten mit ungünstiger Kurzzeitprognose (z.B. akutes Leberversagen, akut-auf-chronisches Leberversagen, hohes MELD) priorisiert werden.

Evaluation und Wartelistenführung

Patienten auf der Warteliste stellen ein hochvulnerables Kollektiv dar. Die engmaschige Betreuung soll fortgeführt werden, ggf. unter Nutzung von Telemedizin oder heimatnaher Anbindung.

• Prophylaxen: Leitliniengerechte Prophylaxen (z.B. gegen spontan bakterielle Peritonitis oder Varizenblutung) sollen beachtet werden, um Dekompensationen und stationäre Aufnahmen zu vermeiden.
• COVID-19 auf der Warteliste:
  • WHO-Stadium ≤4 (ohne pulmonale Symptomatik): Nicht grundsätzlich als "nicht transplantabel" melden. Entscheidung erfolgt interdisziplinär nach Risiko-Nutzen-Abwägung.
  • WHO-Stadium >4 (mit pulmonaler Symptomatik): Patienten sollen als nicht-transplantabel gemeldet werden.

Organspende und Empfänger-Testung

• Empfänger: Alle potenziellen Empfänger sollen unmittelbar vor der LTX auf SARS-CoV-2 getestet werden. Bei asymptomatisch positiven Empfängern kann transplantiert werden. In diesem Fall sollte auf Antikörper getestet und eine simultane COVID-19-Therapie geprüft werden.
• Spender: Organe von SARS-CoV-2-positiven Spendern können unter Nutzen-Risiko-Abwägung akzeptiert werden. Bei unklarem oder fehlendem Immunschutz des Empfängers sollte perioperativ ein neutralisierender monoklonaler Antikörper gegen das Spike-Protein gegeben werden.

COVID-19-Therapie auf der Warteliste und nach LTX

Die Therapie unterscheidet sich nicht grundsätzlich von Nicht-Transplantierten, erfordert aber ein striktes Monitoring von Medikamenteninteraktionen und der Nieren-/Leberfunktion.

Wirkstoff	Indikation / Phase	Besonderheiten bei LTX-Patienten
Niedermolekulares Heparin	Hospitalisierte Patienten (Prophylaxe)	Nierenfunktion beachten; Alternative: Fondaparinux
Monoklonale Antikörper	Frühphase, seronegative Risikopatienten	Wirksamkeit gegen aktuell zirkulierende Virusvarianten prüfen
Remdesivir	Frühphase (<5 Tage nach Symptombeginn)	Monitoring von Transaminasen und eGFR
Nirmatrelvir/Ritonavir	Frühphase, hohes Risiko	Starke CYP3A4-Interaktion! Spiegel von CNI/mTOR-Inhibitoren werden massiv beeinflusst. Nicht bei Child-Pugh C.
Molnupiravir	Frühphase, hohes Risiko	Keine signifikanten Interaktionen erwartet. Kontraindiziert in der Schwangerschaft.
Dexamethason	Sauerstoffbedarf (WHO ≥5)	Erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen. Ggf. HBV-Monitoring.

Anpassung der Immunsuppression bei COVID-19

Zur reinen Vermeidung einer Infektion sollte die Immunsuppression nicht verändert werden. Bei einer manifesten COVID-19-Erkrankung nach LTX gilt folgendes Vorgehen:

Substanzklasse	Empfehlung bei COVID-19	Bemerkung
Mycophenolat-Mofetil (MMF)	Reduktion oder Pausierung in Betracht ziehen	Dosisabhängiges Risiko für schwere COVID-19-Verläufe. Ggf. an Lymphozytenzahl anpassen (<700/µl: absetzen).
Calcineurin-Inhibitoren (CNI)	Nicht primär reduzieren oder absetzen	Tacrolimus/Cyclosporin A haben potenziell antivirale In-vitro-Effekte.
mTOR-Inhibitoren	Nicht primär reduzieren oder absetzen	Spiegelkontrollen erforderlich.
Steroide	Beibehalten / Anpassen	Bei Gabe von Dexamethason zur COVID-Therapie muss die Basis-Immunsuppression angepasst werden.

Impfungen und Prävention

• Impfung: Patienten sollen gegen SARS-CoV-2 (bevorzugt mRNA), Pneumokokken und Influenza geimpft werden. Wegen der reduzierten Immunantwort nach LTX wird eine 2. Boosterimpfung (4. Impfung) empfohlen.
• Antikörperkontrolle: Sollte bei Evaluation erhoben und kann im Verlauf bestimmt werden, um Non-Responder zu identifizieren.
• Präexpositionsprophylaxe (PrEP): Bei fehlender humoraler Immunantwort kann eine passive Immunisierung mit monoklonalen Antikörpern erfolgen.

Praxis-Tipp

Achten Sie bei der Verordnung von Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) an LTX-Patienten zwingend auf die massive CYP3A4-Interaktion. Eine engmaschige Talspiegelkontrolle und Dosisanpassung der Calcineurin- und mTOR-Inhibitoren ist unerlässlich.

Häufig gestellte Fragen

Darf ein asymptomatischer Patient mit positivem SARS-CoV-2-Test transplantiert werden?

Ja, unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und Berücksichtigung von Dringlichkeit, Impfstatus und Virusvariante kann eine Transplantation im Einzelfall erfolgen.

Sollte die Immunsuppression prophylaktisch gesenkt werden, um COVID-19 zu vermeiden?

Nein, die immunsuppressive Erhaltungstherapie sollte zur reinen Vermeidung einer Infektion nicht verändert werden.

Wie wird die Immunsuppression bei einer manifesten COVID-19-Erkrankung angepasst?

Mycophenolat-Mofetil (MMF) sollte reduziert oder pausiert werden. Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Cyclosporin), mTOR-Inhibitoren und Steroide sollten primär beibehalten werden.

Können Organe von SARS-CoV-2-positiven Spendern verwendet werden?

Ja, die Transplantation einer Leber von einem positiven Spender kann unter Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Dem Empfänger sollten ggf. perioperativ neutralisierende Antikörper verabreicht werden.

Wann darf ein COVID-19-erkrankter Patient auf der Warteliste nicht transplantiert werden?

Patienten mit pulmonaler Symptomatik (WHO-Stadium >4) sollen vorübergehend als 'nicht-transplantabel' gemeldet werden.