Vulvovaginalkandidose: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfordert zwingend den mikroskopischen Nachweis von (Pseudo-)Hyphen oder Sprosspilzen; klinische Symptome allein reichen nicht aus.
- •Asymptomatische Kolonisationen und asymptomatische Sexualpartner sollen nicht behandelt werden.
- •Die akute VVC wird primär lokal mit Imidazolen (z. B. Clotrimazol) oder oral mit Fluconazol behandelt, beide Wege sind gleichwertig.
- •Bei chronisch rezidivierender VVC (RVVC) wird eine orale Suppressionstherapie mit Fluconazol empfohlen.
- •In der Schwangerschaft (besonders im 1. Trimenon) ist eine lokale Therapie mit Clotrimazol Mittel der Wahl; orale Azole sind zu vermeiden.
Hintergrund
Die Vulvovaginalkandidose (VVC) ist eine häufige Infektion der östrogenisierten Vagina. Etwa 70–75 % aller Frauen erkranken mindestens einmal in ihrem Leben daran. In 85–95 % der Fälle bei prämenopausalen, gesunden Frauen ist Candida albicans der Auslöser. Non-albicans-Arten (z. B. Candida glabrata) treten häufiger bei postmenopausalen, diabetischen oder immunsupprimierten Patientinnen auf.
Wichtig: Eine asymptomatische Kolonisation ist häufig (20–30 % der gesunden Frauen) und soll nicht behandelt werden.
Prädisponierende Risikofaktoren
Der Übergang von einer asymptomatischen Kolonisation zur symptomatischen Infektion wird durch verschiedene Wirtsfaktoren begünstigt:
- Diabetes mellitus: Eine schlechte Blutzuckereinstellung fördert Pilzadhäsion und -wachstum.
- Antibiotika: Erhöhen das Risiko einer VVC um bis zu 33 %.
- Hormone: Erhöhte Östrogenspiegel (z. B. durch hochdosierte orale Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie oder Schwangerschaft) fördern die Pathogenität.
- Immunsuppression und Genetik: Z. B. Dectin-1-Mutationen bei familiär gehäufter VVC.
Klinische Symptomatik
Das Leitsymptom ist der Juckreiz (Pruritus), der oft prämenstruell auftritt. Weitere Symptome umfassen:
- Vaginale Rötung und Wundheitsgefühl
- Brennen, Dyspareunie und Dysurie
- Weißlich-klumpiger, nicht unangenehm riechender Fluor
Kernaussage: Symptome allein erlauben keine verlässliche Diagnose. Nur 35–40 % der Frauen mit Juckreiz leiden tatsächlich an einer VVC.
Diagnostik
Die Diagnose soll immer durch eine Kombination aus Klinik und mikroskopischem Erregernachweis gestellt werden.
| Diagnostik-Schritt | Durchführung & Stellenwert |
|---|---|
| Mikroskopie (Nativpräparat) | Soll als erster Schritt erfolgen (400-fache Vergrößerung mit NaCl oder 10% KOH). Der Nachweis von (Pseudo-)Hyphen oder Blastosporen sichert die Diagnose. |
| Pilzkultur | Soll bei unklaren Fällen, chronisch rezidivierenden Verläufen oder Verdacht auf Non-albicans-Arten erfolgen (inkl. Artbestimmung). |
| Serologie (Antikörper) | Soll nicht durchgeführt werden. Serologische Tests sind bei oberflächlicher VVC nutzlos. |
Therapie der akuten Vulvovaginalkandidose
Die akute Erstmanifestation sollte primär lokal (Imidazolderivate, Polyene) oder oral (Triazole) behandelt werden. Beide Applikationswege zeigen äquivalente Heilungsraten. Eine "blinde" Mitbehandlung des asymptomatischen Sexualpartners ist nicht indiziert.
| Wirkstoffklasse | Wirkstoff | Dosierungsbeispiele (laut Leitlinie) |
|---|---|---|
| Lokale Imidazole | Clotrimazol | 200 mg Vaginaltablette 1x tgl. für 3 Tage ODER 500 mg einmalig |
| Econazol / Isoconazol | 150 mg Vaginalzäpfchen 1x tgl. für 3 Tage | |
| Fenticonazol | 600 mg Vaginalkapsel einmalig | |
| Lokale Polyene | Nystatin | 100.000 I.E. Vaginaltablette für 14 Tage ODER 200.000 I.E. für 6 Tage |
| Orale Triazole | Fluconazol | 150 mg oral einmalig |
| Itraconazol | 100 mg oral 1x2 Kapseln tgl. für 3 Tage |
Hinweis: Bei Ausdehnung auf die Vulva wird eine zusätzliche antimykotische Creme (z. B. Clotrimazol) für eine Woche (2x tgl.) empfohlen.
Therapie der chronisch rezidivierenden VVC (RVVC)
Bei mehr als 4 Episoden pro Jahr spricht man von einer RVVC. Da eine kausale immunologische Therapie fehlt, sollte eine orale Suppressionstherapie (Erhaltungstherapie) durchgeführt werden.
| Therapiephase | Fluconazol-Dosierung (Beispielschema) |
|---|---|
| Initialtherapie | 200 mg oral an 3 Tagen in der ersten Woche |
| Erhaltungstherapie | 200 mg oral 1x pro Monat über 1 Jahr (Alternativ: 150 mg wöchentlich für 6 Monate) |
Liegende Intrauterinpessare (Spiralen) sollten bei RVVC in Erwägung gezogen werden zu entfernen, da sie mit Pilzbesiedlung assoziiert sein können.
Therapie in der Schwangerschaft
- 1. Trimenon: Es soll ausschließlich lokal behandelt werden (Mittel der Wahl: Clotrimazol), um das Risiko für fetale Fehlbildungen und Frühaborte durch orale Azole (wie Fluconazol) zu vermeiden.
- Letzte 6 Wochen vor Geburt: Eine asymptomatische Kolonisation sollte antimykotisch (topisch für 6-7 Tage) behandelt werden, um eine vertikale Transmission (Mundsoor, Windeldermatitis beim Neugeborenen) zu verhindern.
Non-albicans-Vaginitis
Infektionen mit Non-albicans-Arten verursachen meist mildere Symptome, sind aber oft resistent gegen Standardtherapien.
- Candida glabrata: Konventionelle Therapien versagen meist. Sollte mit lokalen Reserve-Antimykotika (Nystatin, Ciclopiroxolamin) behandelt werden. Borsäure oder 17% Flucytosin lokal gelten als Off-Label-Ultima-Ratio bei Nicht-Schwangeren.
- Candida krusei: Praktisch resistent gegen Fluconazol. Primär topisches Clotrimazol für 2 Wochen, bei Versagen Ciclopiroxolamin oder Nystatin.
💡Praxis-Tipp
Behandeln Sie niemals rein auf Verdacht bei Juckreiz. Sichern Sie die Diagnose immer mikroskopisch (Nativpräparat), da Juckreiz in über 60 % der Fälle andere Ursachen hat.