Transition in die Erwachsenenmedizin: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der Transferzeitpunkt sollte flexibel und nicht starr an den 18. Geburtstag gekoppelt sein.
- •Ein individualisierter Transitionsplan und eine strukturierte Epikrise sind essenziell für einen sicheren Übergang.
- •Die Transitionsbereitschaft muss erfasst und durch gezielte Schulungen gefördert werden.
- •Ein verantwortlicher Ansprechpartner (Transitionskoordinator) sollte den Prozess begleiten.
- •Jugendtypische Themen (Sexualität, Drogen) und psychische Belastungen müssen aktiv angesprochen werden.
Hintergrund
Die Transition von der Kinder- und Jugendmedizin in die Erwachsenenmedizin ist eine kritische Phase für Jugendliche mit chronischen somatischen Erkrankungen. Unzureichende Übergänge führen häufig zu Behandlungsabbrüchen, Non-Adhärenz und einer Verschlechterung der Morbidität. Die Leitlinie richtet sich an Jugendliche und junge Erwachsene (in der Regel 12-24 Jahre), die zu einer weitgehend selbständigen Lebensführung in der Lage sind.
| Begriff | Definition |
|---|---|
| Transition | Der zielgerichtete, geplante Übergang von kind-zentrierten zu erwachsenen-orientierten Gesundheitsversorgungssystemen. |
| Transfer | Die direkte Übergabe des Patienten an die Erwachsenenmedizin als einmaliges Ereignis. |
Strukturierung des Transitionsprozesses
Der Prozess erfordert eine frühzeitige und strukturierte Planung. Transitionsgespräche sollten frühzeitig (spätestens mit dem 16. Geburtstag) und entwicklungsangepasst beginnen.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Transitionsplan | Sollte erstellt werden | Individualisiert, definiert und terminiert Maßnahmen. |
| Transferzeitpunkt | Sollte flexibel sein | Nicht starr an den 18. Geburtstag gekoppelt; Reife und Krankheitsstabilität beachten. |
| Ansprechpartner | Sollte benannt werden | Ein verantwortlicher Koordinator begleitet den gesamten Prozess. |
| Interdisziplinarität | Sollte interdisziplinär sein | Einbezug von Ärzten, Pflege, Psychologen, Sozialarbeitern etc. |
| Gemeinsame Sprechstunde | Kann erwogen werden | Fallbesprechung zwischen Pädiater und Erwachsenenmediziner. |
Diagnostik und Vorbereitung
Die Befähigung des Jugendlichen zum eigenständigen Krankheitsmanagement ist das zentrale Ziel.
- Transitionsbereitschaft: Die Bereitschaft und Befähigung soll in einem ausführlichen klinischen Gespräch erfasst werden (z.B. unterstützt durch validierte Fragebögen wie den TRAQ).
- Schulung: Der Prozess soll eine Schulung des Patienten (und ggf. der Eltern) zu relevanten Aspekten der Krankheit und des Transfers enthalten.
- Digitale Medien: Zur Verbesserung von Adhärenz und Termintreue sollten niedrigschwellige Angebote (Apps, SMS, E-Mail) als Reminder eingesetzt werden.
Der Transfer und die Epikrise
Für den eigentlichen Arztwechsel sollte eine strukturierte Epikrise (ggf. als Patientenpass) erstellt werden. Diese muss folgende Inhalte umfassen:
| Kategorie | Notwendige Inhalte |
|---|---|
| Diagnose & Verlauf | Erstdiagnose, Krankheits- und Behandlungsverlauf, Therapieänderungen |
| Komorbiditäten | Begleiterkrankungen, Zusatzdiagnosen, Operationen, Risikofaktoren |
| Befunde | Relevante radiologische, laborchemische oder genetische Befunde |
| Psychosoziales | Sozial- und Familienanamnese, psychosoziale Problembereiche |
| Empfehlungen | Weiteres Monitoring, Schulungsbedarf, Kontaktdaten von Mitbehandlern |
Psychosoziale Aspekte und Elternrolle
Das Jugendalter bringt spezifische Herausforderungen mit sich, die in der Sprechstunde adressiert werden müssen.
- Jugendrelevante Themen: Das Behandlungsteam sollte Themen wie Sexualität, Familienplanung, Schlaf-Wach-Rhythmus sowie Konsum von Alkohol und Drogen aktiv ansprechen.
- Psychische Gesundheit: Ein Screening auf psychische Belastungen und Auffälligkeiten (z.B. Depression, Ängste, Essstörungen) sollte zur Behandlungsroutine gehören.
- Rolle der Eltern: Bei jüngeren Jugendlichen sollen die Eltern einbezogen werden. Die Verantwortung für das Krankheitsmanagement sollte jedoch schrittweise auf den Jugendlichen übergehen. Bei kognitiven Einschränkungen ist der Einbezug der Eltern verpflichtend.
- Soziales & Beruf: Eine Beratung zu sozialrechtlichen Fragen (Schwerbehindertenausweis, Nachteilsausgleich) und zur Berufswahl sollte angeboten werden.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie spätestens ab dem 16. Lebensjahr mit gezielten Transitionsgesprächen und planen Sie für diese Termine ausreichend Zeit ein. Nutzen Sie Checklisten oder Fragebögen (wie den TRAQ), um die Transitionsbereitschaft objektiv zu erfassen.