Zervikale spondylotische Myelopathie: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Die sorgfältige interdisziplinäre Differenzialdiagnose (v.a. Abgrenzung zu SVE und Vitamin-B12-Mangel) ist vor jeder Therapieentscheidung essenziell.
- •Das MRT der Halswirbelsäule ist die Standarduntersuchung bei Verdacht auf ZSM.
- •Bei geringer Funktionsstörung (JOA-Score >13-14) und fehlender Progredienz ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt.
- •Akute oder rasch progrediente neurologische Defizite stellen eine absolute Operationsindikation dar.
Hintergrund
Die zervikale spondylotische Myelopathie (ZSM) ist eine altersabhängige, degenerative Erkrankung der Halswirbelsäule. Sie führt durch eine Einengung des Spinalkanals zu einer mechanischen Kompression des zervikalen Rückenmarks und dessen Blutgefäßen. Charakteristisch für die Pathogenese ist die Trias aus Kompression des Rückenmarks, Kompression der Gefäße/Ischämie und intramedullärem Ödem.
Klinisches Bild
Das klinische Bild ist oft eine Kombination aus radikulären Ausfällen und Symptomen einer Rückenmarksschädigung. Typische Symptome umfassen:
- Feinmotorikstörungen, Schwäche und Gefühlsstörungen der Hände
- Zentrale Parese der Beine mit Paraspastik
- Tiefensensibilitätsstörungen der Beine und breitbasig-ataktischer Gang
- Blasen-, Mastdarm- und Potenzstörungen
- Schmerzen in HWS, Schulter und Arm (radikuläre Syndrome)
Diagnostik
Das MRT der HWS ist die Standarduntersuchung. In T2-gewichteten Sequenzen zeigen sich oft hyperintense Signale des Myelons (Gliose/Ödem).
Zusätzliche Diagnostik bei spezifischen Fragestellungen:
- EMG/NLG: Bei Verdacht auf Läsion zervikaler Wurzeln (Differenzialdiagnose Karpaltunnelsyndrom).
- SSEP/MEP: Zur Objektivierung und Quantifizierung der Beschwerden.
- Restharnsonographie: Bei Inkontinenz oder imperativem Harndrang.
Differenzialdiagnosen
Da die ZSM vor allem ältere Menschen betrifft, ist die Abgrenzung zu anderen Erkrankungen zwingend erforderlich, um fehlindizierte Eingriffe zu vermeiden:
| Differenzialdiagnose | Diagnostischer Schritt | Bemerkung |
|---|---|---|
| Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE) | Kraniales MRT | Klinisches Bild (Sensibilität, Motorik, Blase) kann sehr ähnlich sein. |
| Funikuläre Myelose (Vitamin-B12-Mangel) | Holo-Transcobalamin, Methylmalonsäure | Betrifft ca. 25% der über 80-Jährigen. Risikogruppen: atrophische Gastritis, PPI-Dauertherapie, Veganer. |
| Chronisch entzündliche ZNS-Erkrankungen | Liquoruntersuchung | Bei kernspintomografischem Verdacht. |
JOA-Score (Japanese Orthopaedic Association)
Zur Quantifizierung der Funktionseinbußen und Erfassung von Therapieeffekten wird international der JOA-Score verwendet. Er bewertet vier Hauptbereiche (Maximalpunktzahl: 17 = Normalbefund):
| Geprüfte Funktion | Kriterien (Auszug) | Max. Punkte |
|---|---|---|
| Motorik Obere Extremität | Essen mit Besteck, Knöpfen von Kleidung | 4 |
| Motorik Untere Extremität | Gehfähigkeit, Treppensteigen | 4 |
| Sensibilität | Obere Extremität, Stamm, Untere Extremität | Jeweils 2 (Gesamt 6) |
| Blasenfunktion | Harnretention, Inkontinenz, Pollakisurie | 3 |
Therapie
Die Therapieplanung muss individuell in Abhängigkeit von Alter, Ausprägung, Dauer der Symptomatik und Progredienz erfolgen.
Konservative Therapie
Ein konservativer Therapieversuch ist gerechtfertigt bei geringer Funktionsstörung (JOA >13-14), fehlender oder geringer Progredienz und höherem Lebensalter.
- Immobilisation: Halskrawatte im Akutstadium (besonders nachts), jedoch nicht länger als 2 Monate.
- Physiotherapie: Frühzeitige Einleitung bei fehlenden Schmerzen zum Muskelaufbau und zur Afferenzkontrolle des Gangs.
- Verlaufskontrollen: Anfänglich alle 6 Wochen, später alle 6 Monate. MRT-Kontrolle nach 3-6 Monaten.
- Pharmakotherapie: Analgetika, Antiphlogistika oder Muskelrelaxanzien bei radikulären Syndromen oder sekundären Myalgien.
Operative Therapie
Ziel ist die Dekompression des Rückenmarks zur Vermeidung bleibender Ausfälle. Die Indikation sollte nicht rein bildmorphologisch gestellt werden.
Operationsindikationen:
- Rasche akute Progredienz der klinischen Symptomatik
- Auftreten signifikanter autonomer Störungen (Blase, Mastdarm)
- Unzureichender Erfolg der konservativen Therapie bei Progredienz
| Operationsverfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Anteriorer Zugang | Umschriebene Stenosen (1-2 Segmente), mediane Vorfälle, ventrale Osteophyten, zervikale Instabilität | Dekompression von ventral, ggf. mit Fusion (Eigenknochen, PEEK, Titan). |
| Posteriorer Zugang | Stenosen >2 Segmente, überwiegend dorsale Kompression, fehlende kyphotische Fehlstellung | Laminoplastie oder Laminektomie, meist mit Schrauben-Stab-System zur Stabilisierung. |
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie vor jeder Operationsindikation bei älteren Patienten zwingend einen Vitamin-B12-Mangel (Bestimmung von Holo-Transcobalamin) und eine subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (mittels cMRT) aus, um unnötige Eingriffe zu vermeiden.