Subarachnoidalblutung (SAB): S1-Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Für Patienten, bei denen sowohl Coiling als auch Clipping infrage kommen, wird Coiling aufgrund besserer klinischer Langzeitergebnisse bevorzugt.
- •Oral Nimodipin (60 mg alle 4 Stunden) ist die einzige gesichert wirksame Primärprophylaxe verzögerter ischämischer Defizite nach aneurysmaler SAB.
- •Die Akutdiagnostik einer SAB erfordert umgehend eine kraniale Computertomografie (cCT) und bei unauffälligem Befund eine Lumbalpunktion zur Xanthochromie-Bestimmung.
- •Vor der Aneurysmaversorgung wird ein mittlerer arterieller Blutdruck von 60–90 mmHg empfohlen.
- •Die Vermeidung von Hyperglykämie, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Fieber ist ein Grundprinzip der Neuroprotektion.
Hintergrund
Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine Blutung in den kraniellen und/oder spinalen Liquorraum. Etwa 5 % aller „Schlaganfälle“ sind auf eine nicht traumatische SAB zurückzuführen, deren jährliche Inzidenz in Mitteleuropa und den USA bei etwa 6–9 auf 100.000 Personen liegt. Rund 85 % dieser spontanen SABs resultieren aus der Ruptur eines intrakraniellen arteriellen Aneurysmas. Betroffene Patienten sind im Durchschnitt relativ jung (ca. 50 Jahre), und die Letalität sowie Morbidität sind hoch (30-Tage-Letalität ca. 35 %). Trotz gesunkener Letalität in den letzten Jahrzehnten bleibt die Inzidenz konstant. SAB-Überlebende haben ein erhöhtes neurovaskuläres und kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko.
Definition und Klassifikation
Diese Leitlinie befasst sich ausschließlich mit spontanen SABs nicht traumatischer Ursache. Es werden folgende Formen unterschieden:
- Aneurysmale SAB (durch Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas)
- Perimesenzephale SAB
- Nicht perimesenzephale basale SAB ohne Nachweis einer Blutungsquelle
- SAB anderer nicht traumatischer Ursache (z.B. arteriovenöse Malformation, Arteriitis, intrakranielle arterielle Dissektion, venöse Thrombose, zerebrale Amyloidangiopathie, zerebrales Vasokonstriktionssyndrom, Kokain)
Diagnostik
Der Verdacht auf eine SAB stellt einen medizinischen Notfall dar, der eine umgehende stationäre Einweisung erfordert. Typisch ist ein „Vernichtungskopfschmerz“, der sein Maximum binnen Sekunden erreicht. Etwa 5–10 % der SABs werden initial übersehen, insbesondere bei weniger schweren Kopfschmerzen oder fehlenden neurologischen Fokalzeichen. Häufige Diagnosefehler sind das Unterlassen einer Schnittbilddiagnostik (meist CT) oder, bei unauffälligem CT, das Unterlassen einer Lumbalpunktion.
Akutdiagnostik
Die kraniale Computertomografie (cCT) hat Priorität für den Nachweis einer SAB und besitzt in den ersten 24 Stunden eine Sensitivität von 95 %. Bei unauffälligem CT-Befund ist eine Lumbalpunktion erforderlich, idealerweise 8–12 Stunden nach Kopfschmerzbeginn, um eine iatrogene Blutbeimengung von Xanthochromie (Nachweis von Bilirubin im Liquorüberstand) unterscheiden zu können. Die visuelle Inspektion des Überstands durch erfahrene Untersucher ist ausreichend. Bei nachgewiesener SAB ist zur Identifikation der Blutungsquelle eine intraarterielle selektive zerebrale Katheter-Panangiografie indiziert.
Klinische Schweregradeinteilung
Die prognostisch bedeutsame Klassifikation des klinischen Schweregrades erfolgt nach den Skalen von Hunt und Hess oder der World Federation of Neurological Surgeons (WFNS).
Basismaßnahmen
Basismaßnahmen umfassen Bettruhe und die Vermeidung heftiger pressorischer Akte (ggf. Antiemetika und Laxanzien). Ein mittlerer arterieller Blutdruck von 60–90 mmHg wird bis zur Versorgung des Aneurysmas empfohlen, um das Rerupturrisiko zu minimieren. Nach Aneurysmaversorgung wird eine subkutane Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen empfohlen. Die Vermeidung von Hyperglykämie, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Fieber ist ein Grundprinzip der Neuroprotektion und wird daher empfohlen. Die prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden oder Antifibrinolytika wird nicht empfohlen.
Aneurysmaausschaltung
Die Behandlungsmöglichkeiten und -risiken eines rupturierten Aneurysmas sollen interdisziplinär durch endovaskulär und mikrochirurgisch erfahrene Therapeuten geprüft werden. Falls indiziert und möglich, sollte die Ausschaltung innerhalb der ersten 72 Stunden nach SAB erfolgen, d.h. vor Einsetzen der Vasospasmen.
Die ISAT-Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial) zeigte, dass für Patienten, bei denen beide Behandlungsoptionen infrage kommen, Coiling gegenüber Clipping zu besseren klinischen Langzeitergebnissen führt, obwohl Coiling mit mehr neuen Aneurysmablutungen einhergehen kann. Dieser Vorteil betrifft das 5-Jahres-Überleben sowie den neurologischen und kognitiven Zustand. Patienten mit rupturierten Aneurysmen, deren Anatomie eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung wahrscheinlich macht, sollen diese Option erhalten.
| Verfahren | Vorteile (ISAT-Studie) | Nachteile (ISAT-Studie) | Bemerkungen |
|---|---|---|---|
| Coiling | Besseres 5-Jahres-Überleben, besserer neurologischer und kognitiver Zustand | Häufiger neue Aneurysmablutungen | Bevorzugt für geeignete Patienten nach interdisziplinärer Diskussion |
| Clipping | Geringere Rate neuer Aneurysmablutungen | Höhere Mortalität nach 5 Jahren, häufiger kognitive Leistungsminderungen |
Hydrozephalusbehandlung
Patienten mit einem klinisch symptomatischen akuten Hydrozephalus sollen mit dringlicher Indikation durch eine externe Liquorableitung behandelt werden. Bei einem symptomatischen chronischen Hydrozephalus wird die Anlage eines ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunts empfohlen.
Vasospasmus, Hypovolämie und verzögerte ischämische Defizite
Diese Komplikationen sind neben dem akuten Blutungsereignis die zweite Determinante des langfristigen neurologischen Ergebnisses nach aneurysmaler SAB.
Prophylaxe
Zur Prophylaxe verzögerter ischämischer neurologischer Defizite soll ab Diagnosesicherung mit oralem Nimodipin therapiert werden (60 mg alle 4 Stunden für 3 Wochen). Ist eine orale Verabreichung nicht möglich, kann eine intravenöse Gabe erfolgen.
Monitoring
Zur Detektion möglicher Vasospasmen und einer prognostisch relevanten Hypovolämie sollte ein Monitoring geeigneter Parameter erfolgen, wie z. B. tägliche transkranielle Dopplersonografie, Flüssigkeitsbilanz und Blutdruckmonitoring. Mittlere Strömungsgeschwindigkeiten der A. cerebri media > 200 cm/s oder Anstiege um > 50 cm/s in 24 Stunden weisen auf einen angiografischen Spasmus hin.
Volumenmanagement
Eine Hypovolämie und Hypotension sollte vermieden und eine Normovolämie angestrebt werden, primär mittels isotoner Lösungen. Eine mit primärprophylaktischer Intention induzierte Hypervolämie und/oder arterielle Hypertension sollte nicht durchgeführt werden. Eine Flüssigkeitsrestriktion zur Behandlung einer Hyponatriämie ist mit einem erhöhten Risiko verzögerter ischämischer neurologischer Defizite verbunden und sollte vermieden werden.
Therapie bei verzögerten ischämischen Defiziten
Beim Auftreten verzögerter ischämischer Defizite kann eine induzierte Hypervolämie und Hypertension erfolgen („Triple-H Therapy“). Endovaskuläre Therapien wie transluminale Ballondilatation oder intraarterielle Gabe vasodilatatorischer Substanzen können erwogen und durchgeführt werden, können aber wegen fehlender kontrollierter Studien nicht generell empfohlen werden.
Nicht empfohlene Therapien
Für folgende Therapien konnte keine prophylaktische Wirkung auf das Auftreten verzögerter neurologischer Defizite nach aneurysmaler SAB gezeigt werden oder es fehlen ausreichende Evidenz:
- Thrombozytenaggregationshemmer
- Tirilazad
- Magnesiumsulfat
- Clazosentan
- Glukokortikoide
- Antifibrinolytika
- Statine (weitere Studien abzuwarten)
- Erythropoietin
Spezielle Untertypen
Perimesenzephale SAB
Bei der perimesenzephalen SAB liegt das Zentrum der Blutung in den Zisternen um Mittelhirn und Pons, ohne die laterale Sylvische Fissur oder den Interhemisphärenspalt zu erreichen. Angiografisch findet sich keine Blutungsquelle. Dieser Typ hat eine günstigere Prognose, da verzögerte neurologische Defizite und Rezidivblutungen eine Rarität sind. Andere SAB-Komplikationen (Hydrozephalus, Hypovolämie) sind jedoch ähnlich häufig und analog zu behandeln.
Kortikale SAB
Die kortikale SAB ist oft auf einen Sulcus beschränkt und geht mit Kopfschmerzen sowie fokalen Anfällen oder Ausfällen einher. Bei Patienten unter 70 Jahren ist das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom die Hauptursache, bei über 70-Jährigen die zerebrale Amyloidangiopathie.
Kontrolluntersuchungen
- Bei der nicht perimesenzephalen basalen SAB ohne Nachweis einer Blutungsquelle wird eine zweite intraarterielle Angiografie zur Klärung der Blutungsursache im Verlauf der ersten 6 Wochen empfohlen.
- Bei der perimesenzephalen SAB ohne Nachweis einer Blutungsquelle wird keine zweite intraarterielle Angiografie empfohlen.
- Für angiografische Befundkontrollen im langfristigen Verlauf nach erfolgreicher Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas ist die MRA das Verfahren der Wahl.
- Regelmäßige MRA-Kontrollen zur Erkennung von De-novo-Aneurysmen nach Ausschaltung eines rupturierten Aneurysmas können nicht generell empfohlen werden.
Aneurysma-Screening
Ein Screening asymptomatischer Angehöriger eines Patienten mit einer nicht familiären aneurysmalen SAB ist derzeit nicht zu empfehlen. Ein MRA-Screening kann jedoch erwogen werden bei:
- Familiärer Aneurysma-Anamnese (≥ 2 erstgradige Angehörige mit SAB oder Aneurysma)
- Autosomal-dominanter polyzystischer Nierenkrankheit
- Monozygoten Kozwillingen Betroffener
Vor einem Screening sollte eine Besprechung der möglichen medizinischen, psychologischen und versicherungstechnischen Folgen eines positiven Befundes erfolgen.
Versorgungskontext
Die Akutbehandlung einer aneurysmalen SAB soll in einschlägig erfahrenen neurovaskulären Zentren unter Beteiligung erfahrener vaskulärer Neurochirurgen und interventioneller Neuroradiologen erfolgen. Patienten nach einer schweren SAB sollten auf einer Überwachungseinheit oder Intensivstation mit nachgewiesener Expertise behandelt werden.
Prävention der Subarachnoidalblutung
Beeinflussbare Risikofaktoren einer Aneurysmaruptur sind Rauchen, Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch. Patienten nach einer aneurysmalen SAB (und solche mit unrupturierten Aneurysmen) sollten bezüglich ihres Lebensstils beraten werden. Eine arterielle Hypertension sollte schon aus Gründen der Prophylaxe anderer Organschäden behandelt werden.
💡Praxis-Tipp
Priorisieren Sie bei Verdacht auf SAB immer die umgehende cCT und bei unauffälligem Befund die Lumbalpunktion zur Xanthochromie-Bestimmung. Denken Sie an die interdisziplinäre Diskussion von Coiling und Clipping, wobei Coiling für geeignete Patienten bevorzugt wird.