S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Persistierende Infektionen mit High-Risk-HPV (v.a. Typ 16 und 18) sind die Hauptursache für das Zervixkarzinom.
- •Die zytologische Befundung soll nach der Münchner Nomenklatur III erfolgen.
- •Histologisch soll weiterhin die klassische 3-stufige Einteilung (CIN 1-3) verwendet werden, um Übertherapien bei CIN 2 zu vermeiden.
- •Die p16-Immunhistochemie ist nur zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber reaktiven Veränderungen indiziert.
Hintergrund
Das Zervixkarzinom ist weltweit die dritthäufigste Krebserkrankung bei Frauen. In Deutschland erkranken jährlich etwa 4.640 Frauen (Stand 2012). Durch die Einführung der Krebsfrüherkennung mittels Pap-Abstrich konnten Inzidenz und Mortalität in der Vergangenheit deutlich gesenkt werden, stagnieren jedoch in den letzten Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 53 Jahren, wobei die Inzidenzrate bereits ab 30 Jahren deutlich ansteigt.
Ätiologie und Pathogenese
In 99,7 % aller invasiven Zervixkarzinome lässt sich HPV-DNA nachweisen. Eine persistierende Infektion mit High-Risk-HPV-Typen ist der notwendige Risikofaktor für die Entwicklung zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) und des Zervixkarzinoms. Die Infektion erfolgt meist in der Transformationszone der Zervix.
| IARC Klassifikation | HPV-Typen |
|---|---|
| Karzinogen (High-Risk) | 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 |
| Wahrscheinlich karzinogen | 68 |
| Niedrigrisiko (Low-Risk) | 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81 |
Die HPV-Typen 16 und 18 sind allein für 70 % aller Zervixkarzinome verantwortlich. Etwa 80-90 % der HPV-Infektionen heilen innerhalb von zwei Jahren spontan ab.
Zytologische Nomenklatur
Die zytologische Klassifikation soll auf die Münchner Nomenklatur III umgestellt werden (Expertenkonsens). Diese beinhaltet die bewährte Gruppeneinteilung (I bis V) und wurde durch Zusätze erweitert, die den Ursprung der Veränderungen verdeutlichen:
| Zusatz | Bedeutung | Betroffene Gruppen |
|---|---|---|
| a | Auffälligkeit in der Anamnese | Pap II |
| p | Plattenepithelveränderungen | Pap II, III, IVa, IVb, V |
| g | Glanduläre Veränderungen | Pap II, III, IVa, IVb, V |
| e | Endometrium vorhanden | Pap II, III, V |
| x | Unklare Herkunft | Pap III, V |
Zudem wird der Befund Pap IIID in Pap IIID1 (leichte Dysplasie, CIN 1) und Pap IIID2 (mäßige Dysplasie, CIN 2) unterteilt. Dies erleichtert die Kommunikation zwischen Zytologen und Gynäkologen.
Pathologie und Klassifikation
Es soll weiterhin die klassische 3-stufige Einteilung in CIN 1, CIN 2 und CIN 3 verwendet werden (Expertenkonsens). Die 2-stufige Einteilung nach WHO (LSIL/HSIL) soll lediglich in Parenthese oder als Kommentar hinzugefügt werden.
Gründe für die Beibehaltung der 3-stufigen Einteilung:
- Nur für CIN 3 ist ein signifikantes Progressionspotential zum invasiven Karzinom belegt.
- Die Subsumierung von CIN 2 unter HSIL impliziert eine therapeutische Indikation (Konisation). Da CIN 2 in über 50 % der Fälle spontan regrediert, würde dies zu einer massiven Übertherapie führen.
- Eine Übertherapie durch Konisation erhöht insbesondere bei jungen Frauen das Frühgeburtsrisiko.
| Läsion | Regressionsrate | Progressionsrate |
|---|---|---|
| CIN 1 | 60 % | 10 % (zu CIN 3) |
| CIN 2 | >50 % | 20 % (zu CIN 3) |
| CIN 3 | 33 % | >12 % (zum Karzinom) |
Biomarker
Die p16-Immunhistochemie sollte nur zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber reaktiven und regenerativen zervikalen Veränderungen eingesetzt werden, die eine intraepitheliale Neoplasie vortäuschen (Expertenkonsens).
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie im klinischen Alltag weiterhin primär die 3-stufige CIN-Klassifikation (CIN 1-3). Die alleinige Nutzung der 2-stufigen WHO-Einteilung (LSIL/HSIL) verleitet bei CIN 2 zu einer Übertherapie (Konisation), was insbesondere bei jungen Frauen das Frühgeburtsrisiko unnötig erhöht.