Behandlung von Angststörungen: S3-Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Sowohl Psychotherapie (insb. KVT) als auch Pharmakotherapie (SSRI/SNRI) sind bei Angststörungen als Erstlinientherapie indiziert (Empfehlungsgrad A).
• Die Auswahl der Therapieform soll die Präferenz des informierten Patienten berücksichtigen.
• Benzodiazepine sollen aufgrund des Abhängigkeitsrisikos grundsätzlich nicht zur Behandlung von Angststörungen angeboten werden.
• Zum Ausschluss somatischer Ursachen ist eine Basisdiagnostik (inkl. EKG und TSH) zwingend erforderlich.
• Bei spezifischen Phobien ist die KVT mit Expositionstherapie das Mittel der Wahl.

Hintergrund

Angststörungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen, werden in der Primärversorgung jedoch oft nicht erkannt, da Patienten häufiger über somatische Beschwerden (z.B. Schmerzen, Schlafstörungen) klagen. Die Leitlinie umfasst Empfehlungen für folgende Störungsbilder nach ICD-10:

Diagnose	ICD-10	Leitsymptome
Panikstörung	F41.0	Plötzliche Angstanfälle mit körperlichen Symptomen (Herzrasen, Atemnot) und Todesangst
Agoraphobie	F40.0	Angst vor Orten/Situationen, aus denen eine Flucht schwer möglich ist
Generalisierte Angststörung	F41.1	Unterschwelliger Dauerzustand von Angst, ständige Sorgen ("Meta-Sorgen"), körperliche Unruhe
Soziale Phobie	F40.1	Angst vor Situationen mit Aufmerksamkeit durch andere, Furcht vor negativer Bewertung
Spezifische Phobie	F40.2	Isolierte Angst vor umschriebenen Situationen/Objekten (z.B. Spinnen, Höhe)

Diagnostik

Zum Ausschluss organischer Ursachen (z.B. endokrine, kardiovaskuläre oder neurologische Störungen) ist eine Basisdiagnostik zwingend erforderlich:

Maßnahme	Parameter/Untersuchung
Anamnese & Klinik	Ausführliche Fremd- und Eigenanamnese, körperliche Untersuchung
Labor	Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte (Ca++, K+), Schilddrüsenstatus (TSH)
Apparativ	EKG mit Rhythmusstreifen
Fakultativ	Lungenfunktion, kranielle Bildgebung (MRT/CT), EEG (je nach Verdacht)

Allgemeine Therapieprinzipien

• Patientenpräferenz: Die Wahl zwischen Psycho- und Pharmakotherapie soll die Präferenz des aufgeklärten Patienten berücksichtigen.
• Komorbiditäten: Bei komorbider Depression soll eine leitliniengerechte antidepressive Therapie erfolgen.
• Suizidalität: Das Suizidrisiko muss explizit exploriert werden.
• Benzodiazepine: Sollen aufgrund des Abhängigkeitsrisikos nicht angeboten werden (KKP-). Ausnahmen gelten nur zeitlich befristet bei strenger Indikation (z.B. schwere kardiale Erkrankungen, Suizidalität).

Panikstörung und Agoraphobie

Patienten soll eine Psychotherapie und/oder Pharmakotherapie angeboten werden (Ia/A).

• Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Expositionselementen ist Mittel der Wahl (Ia/A). Bei Nichtansprechen oder Patientenpräferenz sollte psychodynamische Psychotherapie angeboten werden (IIa/B).
• Pharmakotherapie: SSRI oder SNRI sind Erstlinientherapie.

Wirkstoffklasse	Medikament	Tagesdosis	Empfehlungsgrad
SSRI	Citalopram	20–40 mg	A
SSRI	Escitalopram	10–20 mg	A
SSRI	Paroxetin	20–50 mg	A
SSRI	Sertralin	50–150 mg	A
SNRI	Venlafaxin	75–225 mg	A
TZA	Clomipramin	75–250 mg	B (bei Versagen von SSRI/SNRI)

Generalisierte Angststörung (GAS)

Auch hier gilt die gleichwertige Empfehlung für KVT und Pharmakotherapie (Ia/A).

Wirkstoffklasse	Medikament	Tagesdosis	Empfehlungsgrad
SSRI	Escitalopram	10–20 mg	A
SSRI	Paroxetin	20–50 mg	A
SNRI	Duloxetin	60–120 mg	A
SNRI	Venlafaxin	75–225 mg	A
Kalziummodulator	Pregabalin	150–600 mg	B
Trizykl. Anxiolytikum	Opipramol	50–300 mg	0 (bei Versagen von A/B)
Azapiron	Buspiron	15–60 mg	0 (bei Versagen von A/B)

Soziale Phobie

Die KVT ist die psychotherapeutische Methode der Wahl (Ia/A). Alternativ psychodynamische Psychotherapie (Ib/B).

Wirkstoffklasse	Medikament	Tagesdosis	Empfehlungsgrad
SSRI	Escitalopram	10–20 mg	A
SSRI	Paroxetin	20–50 mg	A
SSRI	Sertralin	50–150 mg	A
SNRI	Venlafaxin	75–225 mg	A
RIMA	Moclobemid	300–600 mg	KKP (bei Versagen von A/B)

Spezifische Phobie

• Psychotherapie: KVT mit Expositionstherapie (in-vivo) soll angeboten werden (Ia/A).
• Virtuelle Realität (VR): Wenn in-vivo nicht möglich ist (z.B. Flug-, Höhen-, Spinnenphobie), soll eine VR-Expositionstherapie angeboten werden (Ib/KKP+).
• Pharmakotherapie: Spielt bei der spezifischen Phobie laut Leitlinie keine primäre Rolle.

Praxis-Tipp

Fragen Sie Patienten mit unklaren somatischen Beschwerden (z.B. Schmerzen, Schlafstörungen) aktiv nach Ängsten, da Angststörungen in der Primärversorgung oft unerkannt bleiben.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente sind Mittel der Wahl bei Panikstörung?

SSRIs (Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin) und der SNRI Venlafaxin (Empfehlungsgrad A).

Sind Benzodiazepine bei Angststörungen indiziert?

Nein, sie sollen aufgrund des Abhängigkeitsrisikos nicht angeboten werden, außer in streng begründeten Ausnahmefällen (z.B. schwere kardiale Erkrankungen, akute Suizidalität).

Welche Basisdiagnostik ist zum Ausschluss somatischer Ursachen nötig?

Körperliche Untersuchung, Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte, TSH und ein EKG mit Rhythmusstreifen.

Wann ist Pregabalin indiziert?

Pregabalin kann bei der Generalisierten Angststörung (GAS) als Pharmakotherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad B).