Kala-Azar (Viszerale Leishmaniose): Therapie & Diagnose
Hintergrund
Die WHO-Leitlinie "Regional Strategic Framework for accelerating and sustaining elimination of kala-azar" (2022–2026) adressiert die viszerale Leishmaniose in Südostasien. Ziel ist es, die Inzidenz auf unter einen Fall pro 10.000 Einwohner auf Distriktebene zu senken und die Letalität unter 1 % zu halten.
Kala-Azar wird durch den Parasiten Leishmania donovani verursacht und durch Sandmücken (Phlebotomus argentipes) übertragen. Unbehandelt verläuft die Erkrankung meist tödlich, wobei auch nach scheinbarer Heilung eine post-Kala-Azar dermale Leishmaniose (PKDL) auftreten kann.
Obwohl die Fallzahlen in der Region in den letzten Jahren um über 95 % gesunken sind, bleiben Herausforderungen bestehen. Dazu zählen asymptomatische Träger, HIV-Koinfektionen und die Aufrechterhaltung der Vektorkontrolle in der Post-Eliminationsphase.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernstrategien zur nachhaltigen Elimination von Kala-Azar:
Überwachung und Diagnostik
Es wird empfohlen, die Meldepflicht für Kala-Azar und PKDL aufrechtzuerhalten und zu stärken. Die Leitlinie rät dazu, syndrombasierte Überwachungsansätze, wie etwa die systematische Untersuchung von Patienten mit anhaltendem Fieber, in die Primärversorgung zu integrieren.
Zudem wird der Einsatz von rK39-Schnelltests in endemischen und ehemals endemischen Gebieten empfohlen. Bei Verdacht auf PKDL oder bei HIV-Koinfektionen wird eine Überweisung an spezialisierte Zentren zur Diagnosesicherung angeraten.
Fallmanagement und Therapie
Laut Leitlinie sollen alle Kala-Azar-Patienten nach der Behandlung für mindestens drei Jahre klinisch nachbeobachtet werden. Dies dient der frühzeitigen Erfassung von PKDL-Fällen, die bei bis zu 15 % der Behandelten auftreten können.
Es wird eine enge Zusammenarbeit mit HIV-Programmen empfohlen. Demnach sollen alle HIV-Patienten in Endemiegebieten auf Kala-Azar gescreent und umgekehrt alle Kala-Azar-Patienten auf HIV getestet werden.
Integrierte Vektorkontrolle
Die Leitlinie empfiehlt den Übergang von flächendeckenden Maßnahmen zu einer fokussierten, fallbasierten Vektorkontrolle. Dabei sollen Geodaten und Modellierungen genutzt werden, um den Einsatz von Insektiziden (Indoor Residual Spraying) zu optimieren.
Zusätzlich wird geraten, sozioökologische Determinanten zu adressieren. Dazu gehört die Verbesserung von Wohnverhältnissen, wie das Abdichten von Rissen in Wänden, um Brutstätten der Sandmücken zu reduzieren.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende bevorzugte Therapieschemata für anthroponotische Kala-Azar (L. donovani) in Bangladesch, Bhutan, Indien und Nepal:
| Medikament | Dosierung | Anwendungsdauer |
|---|---|---|
| Liposomales Amphotericin B | 3-5 mg/kg/Tag als Infusion (bis Gesamtdosis 15 mg/kg) ODER 10 mg/kg als Einzeldosis | 3-5 Tage bzw. Einmalgabe |
| Liposomales Amphotericin B + Miltefosin | 5 mg/kg Amphotericin B (Einzeldosis) + Miltefosin (gewichtsabhängig) | 1 Tag (Amphotericin) + 7 Tage (Miltefosin) |
| Liposomales Amphotericin B + Paromomycin | 5 mg/kg Amphotericin B (Einzeldosis) + 15 mg/kg/Tag Paromomycin | 1 Tag (Amphotericin) + 10 Tage (Paromomycin) |
| Miltefosin + Paromomycin | Miltefosin (gewichtsabhängig) + 15 mg/kg/Tag Paromomycin | 10 Tage |
| Amphotericin B Desoxycholat | 0,75-1,0 mg/kg/Tag als Infusion | 15-20 Dosen (täglich oder jeden 2. Tag) |
Für die post-Kala-Azar dermale Leishmaniose (PKDL) werden folgende Schemata aufgeführt:
| Medikament | Dosierung | Anwendungsdauer |
|---|---|---|
| Miltefosin | Gewichtsabhängig (z.B. 100 mg/Tag bei 25-50 kg Körpergewicht) | 12 Wochen |
| Amphotericin B Desoxycholat | 1 mg/kg/Tag als Infusion | 60-80 Dosen über 4 Monate |
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist nachdrücklich darauf hin, dass Patienten mit post-Kala-Azar dermaler Leishmaniose (PKDL) und HIV-Koinfektionen ein wichtiges Erregerreservoir darstellen. Es wird betont, dass rK39-Schnelltests nach einer durchgemachten Infektion jahrelang positiv bleiben und sich daher nicht zur Unterscheidung zwischen akuter und vergangener Infektion eignen. Daher wird bei der Diagnostik von Rezidiven oder Koinfektionen eine Überweisung an spezialisierte Zentren empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine klinische Nachbeobachtung von mindestens drei Jahren. Dies dient der Erfassung von PKDL-Fällen, die oft erst Jahre nach der scheinbaren Heilung auftreten.
Es wird primär der rK39-Antigen-Schnelltest empfohlen. Die Leitlinie merkt jedoch an, dass dieser bei Patienten mit einer Fieberdauer von weniger als zwei Wochen, bei PKDL oder bei HIV-Koinfektionen Limitationen aufweist.
Laut Leitlinie erfolgt die Therapie bevorzugt mit oralem Miltefosin über einen Zeitraum von 12 Wochen. Alternativ wird Amphotericin B Desoxycholat über vier Monate empfohlen.
In der Region Südostasien gilt Kala-Azar als anthroponotische Erkrankung. Die Leitlinie hält fest, dass der Mensch das einzige bekannte Erregerreservoir für Leishmania donovani in dieser Region darstellt.
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Quelle: Regional Strategic Framework for accelerating and sustaining elimination of kala-azar in the South-East Asia Region 2022-2026 (WHO, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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