Viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar): Therapie & PCR
Hintergrund
Die viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar) ist eine durch Protozoen der Gattung Leishmania verursachte Infektionskrankheit. Die Übertragung erfolgt durch Phlebotomen (Schmetterlingsmücken) von Mensch zu Mensch oder über tierische Reservoire wie Hunde und Nagetiere auf den Menschen.
Laut der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) stammen nach Deutschland importierte Fälle meist aus dem Mittelmeerraum. Weltweit treten die meisten Infektionen auf dem indischen Subkontinent, in Ostafrika und in Brasilien auf.
Das klassische klinische Bild geht mit Fieber, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie einher. Zu den Risikogruppen zählen Reisende aus Endemiegebieten, Migranten sowie immunsupprimierte Personen, insbesondere Menschen mit einer HIV-Infektion.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Die viszerale Leishmaniose, auch Kala-Azar genannt, ist eine vektorübertragene Infektionskrankheit, die weltweit in tropischen, subtropischen und mediterranen Regionen endemisch ist. Die Übertragung erfolgt durch den Stich infizierter Sandmücken, wobei vor allem Leishmania donovani und Leishmania infantum als Erreger fungieren. Pathophysiologie: Nach der Inokulation phagozytieren Makrophagen die Promastigoten, welche sich intrazellulär zu Amastigoten umwandeln und über das retikuloendotheliale System disseminieren. Dies führt zu einer massiven Infiltration von Knochenmark, Milz und Leber, was die typische Hepatosplenomegalie und Panzytopenie verursacht. Klinische Bedeutung: Unbehandelt verläuft die symptomatische viszerale Leishmaniose fast immer letal, weshalb eine rasche Erkennung essenziell ist. In Mitteleuropa betrifft die Erkrankung vor allem Reiserückkehrer sowie immunsupprimierte Patienten, bei denen sie als opportunistische Infektion reaktivieren kann. Diagnostik: Die Diagnose stützt sich auf den direkten Erregernachweis mittels Mikroskopie oder PCR aus Knochenmark- oder Milzaspiraten. Ergänzend werden serologische Verfahren eingesetzt, wobei Kreuzreaktivitäten und fehlende Antikörperbildung bei Immunsuppression beachtet werden müssen.
Wissenswertes
Die Inkubationszeit der viszeralen Leishmaniose variiert stark und liegt meist zwischen zwei und sechs Monaten, kann aber auch Jahre betragen. Typische klinische Leitsymptome sind prolongiertes, undulierendes Fieber, Gewichtsverlust, Hepatosplenomegalie sowie eine Panzytopenie.
Der Goldstandard in der Diagnostik ist der direkte mikroskopische Nachweis von Leishmanien-Amastigoten in Gewebeaspiraten, vorzugsweise aus dem Knochenmark oder der Milz. Die Sensitivität wird durch den zusätzlichen Einsatz von PCR-Untersuchungen aus dem Aspirat oder peripherem Blut signifikant erhöht.
Im Labor zeigt sich klassischerweise eine ausgeprägte Panzytopenie mit Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie infolge der Knochenmarksinfiltration und des Hypersplenismus. Zudem fallen oft eine deutliche Hypergammaglobulinämie sowie eine Hypoalbuminämie auf.
Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der Erregerspezies und der geografischen Region der Infektion. Häufig eingesetzte Wirkstoffe sind liposomales Amphotericin B, Miltefosin oder fünfwertige Antimonpräparate, wobei liposomales Amphotericin B in vielen Regionen als Mittel der Wahl gilt.
Bei HIV-Patienten tritt die viszerale Leishmaniose oft als opportunistische Infektion auf und zeigt einen atypischen Verlauf mit häufig negativer Serologie. Die Rezidivrate ist nach initial erfolgreicher Therapie stark erhöht, weshalb oft eine medikamentöse Sekundärprophylaxe erforderlich ist.
In Deutschland besteht für die Leishmaniose keine namentliche Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz. Ausnahmen können für bestimmte Bundesländer gelten, in denen erweiterte Meldepflichten für importierte Infektionskrankheiten existieren.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor verpassten Diagnosen bei hämato-onkologischen Patienten und bei Personen mit unklarem Fieber. Es wird zudem betont, dass serologische Tests bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Koinfektion in bis zu 50 % der Fälle falsch-negativ ausfallen können, weshalb hier dem direkten Erregernachweis mittels PCR der Vorzug gegeben werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollte eine Diagnostik veranlasst werden, wenn sich die Person in den letzten Wochen bis Monaten in einem Endemiegebiet aufgehalten hat. Dies gilt insbesondere, wenn zusätzlich eine Hepatosplenomegalie oder Panzytopenie vorliegt.
Als Mittel der ersten Wahl wird liposomales Amphotericin B (AmBisome) empfohlen. Die Therapie erfolgt intravenös und sollte stationär durchgeführt werden.
Es werden regelmäßige Nachkontrollen alle 3 Monate über einen Zeitraum von 2 Jahren empfohlen. Zur Verlaufskontrolle sollte bevorzugt eine PCR aus dem Blut durchgeführt werden.
Nein, das orale Medikament Miltefosin ist aufgrund seiner teratogenen Wirkung in der Schwangerschaft streng kontraindiziert. Als Mittel der Wahl für Schwangere nennt die Leitlinie liposomales Amphotericin B.
Bei HIV-Koinfektion wird eine höhere Gesamtdosis von liposomalem Amphotericin B (30-40 mg/kg) empfohlen. Zudem ist im Anschluss eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erforderlich, da Rückfälle häufig sind.
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Quelle: Diagnostik und Therapie der viszeralen Leishmaniasis (Kala-Azar) (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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