Venöse Thromboembolie (VTE): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie behandelt die Diagnostik und das Management von venösen Thromboembolien (VTE) bei Erwachsenen. Dazu gehören die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LE).
Ein schnelles Erkennen und eine effektive Behandlung sind entscheidend, um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden. Die Leitlinie umfasst auch Empfehlungen zur Thrombophilie-Diagnostik und zur Tumorsuche bei unprovozierten Ereignissen.
Zusätzlich wurden spezifische Hinweise für Personen mit COVID-19 integriert. Bei dieser Gruppe besteht ein erhöhtes VTE-Risiko, was die Interpretation von D-Dimer-Werten und die diagnostischen Pfade beeinflussen kann.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:
Klinische Wahrscheinlichkeit und Scoring
Für die initiale Einschätzung einer TVT oder LE wird die Anwendung des zweistufigen Wells-Scores empfohlen. Bei einer geringen klinischen Wahrscheinlichkeit für eine LE kann die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) herangezogen werden, um weitere Untersuchungen zu vermeiden.
Die Leitlinie definiert den Wells-Score für die tiefe Venenthrombose wie folgt:
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Aktive Krebserkrankung (laufende Therapie, palliativ oder innerhalb der letzten 6 Monate) | 1 |
| Paralyse, Parese oder kürzliche Immobilisation der Beine | 1 |
| Kürzlich bettlägerig (>3 Tage) oder große OP (<12 Wochen) | 1 |
| Lokalisierter Druckschmerz entlang des tiefen Venensystems | 1 |
| Gesamtes Bein geschwollen | 1 |
| Wadenumfang >3 cm größer als asymptomatische Seite | 1 |
| Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein | 1 |
| Kollaterale oberflächliche Venen (keine Varizen) | 1 |
| Frühere dokumentierte TVT | 1 |
| Alternative Diagnose mindestens so wahrscheinlich wie TVT | -2 |
Ein Score von 2 oder mehr Punkten gilt als wahrscheinliche TVT. Ein Score von 1 oder weniger gilt als unwahrscheinliche TVT.
Für die Lungenembolie wird folgender Wells-Score empfohlen:
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen einer TVT | 3 |
| Alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LE | 3 |
| Herzfrequenz > 100 Schläge/Minute | 1,5 |
| Immobilisation (>3 Tage) oder OP in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere TVT/LE | 1,5 |
| Hämoptysen | 1 |
| Aktive Krebserkrankung | 1 |
Ein Score von über 4 Punkten gilt als wahrscheinliche LE. Ein Score von 4 oder weniger gilt als unwahrscheinliche LE.
Diagnostik
Bei einem wahrscheinlichen Wells-Score für eine TVT wird ein proximaler Beinvenen-Ultraschall innerhalb von 4 Stunden empfohlen. Ist dies nicht möglich, sollte ein D-Dimer-Test erfolgen und eine interimistische Antikoagulation bis zum Ultraschall begonnen werden.
Bei einem wahrscheinlichen Wells-Score für eine LE wird eine sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) empfohlen. Alternativ kann bei Kontraindikationen ein V/Q-SPECT-Scan in Betracht gezogen werden.
Für Personen über 50 Jahre wird bei der D-Dimer-Testung eine altersadaptierte Schwelle empfohlen. Bei der Nutzung von Point-of-Care-Tests sollten vollständig quantitative Verfahren gewählt werden.
Akuttherapie
Bei einer bestätigten proximalen TVT oder LE wird eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate empfohlen. Als Erstlinientherapie nennt die Leitlinie:
-
Apixaban oder Rivaroxaban
-
Alternativ niedermolekulares Heparin (NMH) für mindestens 5 Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban
-
Alternativ NMH überlappend mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Bei Personen mit aktiver Krebserkrankung wird eine Antikoagulation für 3 bis 6 Monate empfohlen. Hierbei kann ein direktes orales Antikoagulans (DOAK) in Betracht gezogen werden, sofern Tumorart und Interaktionen dies zulassen.
Langzeitmanagement
Nach 3 Monaten wird eine Reevaluation der Therapie empfohlen. Die Entscheidung über eine Fortsetzung basiert auf der Abwägung zwischen dem Rezidivrisiko und dem Blutungsrisiko.
Zur Einschätzung des Blutungsrisikos kann der HAS-BLED-Score herangezogen werden. Bei einem unprovozierten Ereignis und niedrigem Blutungsrisiko überwiegen laut Leitlinie meist die Vorteile einer langfristigen Antikoagulation.
Dosierung
Die Leitlinie enthält spezifische Dosierungsangaben für die Sekundärprävention, falls eine reguläre Antikoagulation abgelehnt wird:
| Medikament | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Aspirin | 75 mg oder 150 mg täglich | Sekundärprävention nach TVT/LE bei Ablehnung einer fortgesetzten Antikoagulation |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Eine pharmakologische systemische Thrombolyse wird bei einer LE mit hämodynamischer Stabilität nicht empfohlen.
-
Vena-cava-Filter sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden, es sei denn, eine Antikoagulation ist kontraindiziert.
-
Eine Thrombophilie-Diagnostik wird bei provozierten Ereignissen oder unter laufender Antikoagulation nicht empfohlen.
-
Bei einem etablierten dreifach positiven Antiphospholipid-Syndrom wird vor DOAKs gewarnt; stattdessen wird NMH überlappend mit einem VKA empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie betrifft die interimistische Antikoagulation. Wenn bei einem Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie die Ergebnisse der Bildgebung oder des D-Dimer-Tests nicht innerhalb von 4 Stunden vorliegen, wird der sofortige Beginn einer therapeutischen Antikoagulation empfohlen. Es wird geraten, nicht auf die Ergebnisse der Basis-Blutuntersuchungen zu warten, um Behandlungsverzögerungen zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt primär Apixaban oder Rivaroxaban zur Behandlung einer bestätigten proximalen TVT oder LE. Wenn diese nicht geeignet sind, wird ein sequenzielles Vorgehen mit niedermolekularem Heparin gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban empfohlen.
Eine systemische Thrombolyse wird laut Leitlinie nur bei Personen mit einer Lungenembolie und hämodynamischer Instabilität empfohlen. Bei hämodynamisch stabilen Personen wird von dieser Therapie abgeraten.
Es wird empfohlen, die medizinische Vorgeschichte zu prüfen, eine körperliche Untersuchung durchzuführen und Basis-Laborwerte zu bestimmen. Weiterführende Untersuchungen auf Krebs werden ohne spezifische klinische Symptome oder Anzeichen nicht empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt eine initiale Therapiedauer von mindestens 3 Monaten. Danach sollte eine individuelle Abwägung von Rezidiv- und Blutungsrisiko erfolgen, um über eine mögliche langfristige Fortsetzung zu entscheiden.
Ein D-Dimer-Test wird empfohlen, wenn der Wells-Score eine TVT als unwahrscheinlich einstuft. Zudem ist er indiziert, wenn der Wells-Score wahrscheinlich ist, der erste Ultraschall jedoch negativ ausfällt.
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Quelle: NICE Guideline on Venous Thromboembolism (NICE, 2020). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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