Urothelkarzinom: Immuntherapie in Erst- und Zweitlinie

Hintergrund

Das Urothelkarzinom der Harnblase oder der oberen Harnwege ist eine häufige bösartige Tumorerkrankung. Bei lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadien stellt die platinbasierte Chemotherapie historisch den Behandlungsstandard dar.

Viele Betroffene weisen jedoch Begleiterkrankungen auf, die sie für eine Therapie mit Cisplatin ungeeignet machen. Sowohl für diese Gruppe als auch für Personen, bei denen die Erkrankung nach einer ersten Chemotherapie fortschreitet, waren die Behandlungsoptionen lange Zeit stark limitiert.

In den letzten Jahren wurden Immun-Checkpoint-Inhibitoren (PD-1- und PD-L1-Antikörper) als neue Therapieoptionen eingeführt. Der Cochrane Review (2023) bewertet die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Immuntherapien im direkten Vergleich zur Standard-Chemotherapie.

Empfehlungen

Der Cochrane Review (2023) vergleicht die Immuntherapie mit der Chemotherapie bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom. Die Ergebnisse werden nach Therapielinie unterschieden.

Erstlinientherapie

In der Erstlinientherapie zeigt die Meta-Analyse folgende Effekte der Immuntherapie im Vergleich zur Chemotherapie:

• Gesamtüberleben: Es gibt wahrscheinlich kaum bis keinen Unterschied bezüglich der Sterblichkeit (moderate Evidenz).

• Lebensqualität: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird wahrscheinlich nicht signifikant beeinflusst (moderate Evidenz).

• Nebenwirkungen: Schwere unerwünschte Ereignisse (Grad 3 bis 5) werden wahrscheinlich reduziert (moderate Evidenz).

• Krankheitsprogression: Das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung ist unter Immuntherapie wahrscheinlich erhöht (moderate Evidenz).

Zweitlinientherapie

Für Personen, die bereits eine platinbasierte Chemotherapie erhalten haben, ergeben sich laut Review folgende Resultate:

• Gesamtüberleben: Die Immuntherapie verringert möglicherweise das Sterberisiko (niedrige Evidenz).

• Lebensqualität: Es zeigt sich möglicherweise kein relevanter Unterschied zur Chemotherapie (niedrige Evidenz).

• Nebenwirkungen: Schwere unerwünschte Ereignisse (Grad 3 bis 5) sowie Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen werden möglicherweise reduziert (niedrige Evidenz).

• Krankheitsprogression: Der Effekt auf das Fortschreiten der Erkrankung ist sehr unsicher (sehr niedrige Evidenz).

Dosierung

Der Review listet die in den eingeschlossenen Studien verwendeten Dosierungsschemata auf. Es handelt sich hierbei um die Studienprotokolle der Meta-Analyse, nicht um allgemeingültige Dosierungsempfehlungen.

Wirkstoff	Dosis	Applikationsintervall
Pembrolizumab	200 mg	alle 3 Wochen
Atezolizumab	1200 mg	alle 3 Wochen
Durvalumab	1500 mg	alle 4 Wochen
Vinflunin	320 mg/m2 KOF	alle 3 Wochen
Paclitaxel	175 mg/m2 KOF	alle 3 Wochen
Docetaxel	75 mg/m2 KOF	alle 3 Wochen

Kontraindikationen

Der Review nennt Kriterien, bei deren Vorliegen Betroffene als ungeeignet für eine cisplatinbasierte Chemotherapie ("cisplatin-ineligible") eingestuft werden.

• Reduzierter Allgemeinzustand (ECOG-Status 2 oder schlechter)

• Eingeschränkte Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate unter 40 mL/min als absolute Kontraindikation, 40 bis 60 mL/min als relative Kontraindikation)

• Signifikanter Hörverlust

• Signifikante periphere Polyneuropathie

• Herzinsuffizienz (NYHA Grad III)

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Aspekt aus dem Review ist der Unterschied im Gesamtüberleben je nach Therapielinie. Während die Immuntherapie in der Erstlinie wahrscheinlich keinen Überlebensvorteil gegenüber der Chemotherapie bietet, zeigt sich in der Zweitlinie möglicherweise eine Reduktion der Sterblichkeit. Zudem ist in der Erstlinie unter Immuntherapie mit einer rascheren Krankheitsprogression zu rechnen, auch wenn schwere Nebenwirkungen seltener auftreten.

Häufig gestellte Fragen

Wirkt Immuntherapie beim Urothelkarzinom besser als Chemotherapie?

Laut Cochrane Review hängt dies von der Therapielinie ab. In der Erstlinie gibt es wahrscheinlich keinen Überlebensvorteil, in der Zweitlinie verringert die Immuntherapie möglicherweise das Sterberisiko.

Hat die Immuntherapie weniger Nebenwirkungen als die Chemotherapie?

Der Review zeigt, dass Immuntherapien wahrscheinlich zu weniger schweren unerwünschten Ereignissen der Grade 3 bis 5 führen. Auch Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen kommen seltener vor.

Verbessert sich die Lebensqualität durch die Immuntherapie?

Die Meta-Analyse konnte keinen signifikanten Vorteil für die Lebensqualität feststellen. Sowohl in der Erst- als auch in der Zweitlinie hat die Immuntherapie wahrscheinlich kaum bis keinen Effekt auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Vergleich zur Chemotherapie.

Wann gilt man als ungeeignet für Cisplatin?

Zu den Kriterien für eine Cisplatin-Untauglichkeit zählen unter anderem eine Nierenfunktion unter 60 mL/min, ein ECOG-Status von 2 oder schlechter sowie relevanter Hörverlust oder Polyneuropathie. In diesen Fällen wird häufig auf Carboplatin oder primäre Immuntherapien ausgewichen.

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