Typ-2-Diabetes: HbA1c-Ziele, CGM und Therapie-Optionen
Hintergrund
Typ-2-Diabetes ist eine chronische Stoffwechselerkrankung, die durch Insulinresistenz und eine unzureichende Insulinproduktion gekennzeichnet ist. Dies führt zu erhöhten Blutzuckerwerten und einem deutlich gesteigerten kardiovaskulären Risiko.
Die Erkrankung ist häufig mit Adipositas, Bewegungsmangel, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen assoziiert. Langfristig drohen mikrovaskuläre und makrovaskuläre Komplikationen, die die Lebensqualität und Lebenserwartung der Betroffenen einschränken.
Die strukturierte Schulung und das Selbstmanagement der Betroffenen spielen eine zentrale Rolle in der Versorgung. Die Therapie erfordert meist lebensstilverändernde Maßnahmen sowie eine individuell angepasste medikamentöse Behandlung.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen:
HbA1c-Zielwerte
Laut Leitlinie wird ein individuell vereinbarter HbA1c-Zielwert empfohlen, der regelmäßig überprüft werden sollte. Die Zielwerte richten sich nach der Art der Therapie und dem Hypoglykämierisiko.
| Therapiesituation | Empfohlener HbA1c-Zielwert |
|---|---|
| Lebensstil/Diät allein oder mit Medikament ohne Hypoglykämierisiko | 48 mmol/mol (6,5 %) |
| Therapie mit einem Medikament mit Hypoglykämierisiko | 53 mmol/mol (7,0 %) |
| Anstieg unter Monotherapie auf ≥ 58 mmol/mol (7,5 %) | Ziel: 53 mmol/mol (7,0 %) plus Therapieintensivierung |
Es wird empfohlen, den Zielwert bei älteren oder gebrechlichen Personen sowie bei eingeschränkter Lebenserwartung individuell zu lockern.
Glukosemonitoring
Die Leitlinie empfiehlt die intermittierend gescannte kontinuierliche Glukosemessung (isCGM) für Erwachsene mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes unter bestimmten Voraussetzungen. Dazu gehören wiederkehrende oder schwere Hypoglykämien, eine eingeschränkte Hypoglykämiewahrnehmung oder die Notwendigkeit von mindestens 8 kapillären Messungen pro Tag.
Alternativ kann ein Echtzeit-CGM (rtCGM) erwogen werden, sofern es zu gleichen oder geringeren Kosten verfügbar ist. Kapilläre Blutzuckermessungen werden routinemäßig nur bei Insulintherapie, Hypoglykämierisiko durch orale Antidiabetika oder in der Schwangerschaft empfohlen.
Medikamentöse Erstlinientherapie
Als medikamentöse Erstlinientherapie wird standardmäßig Metformin empfohlen. Die Dosis sollte schrittweise gesteigert werden, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu minimieren.
Bei Vorliegen von kardiovaskulären Begleiterkrankungen empfiehlt die Leitlinie ein spezifisches Vorgehen:
-
Bei chronischer Herzinsuffizienz oder etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung wird zusätzlich zu Metformin ein SGLT2-Inhibitor mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen empfohlen.
-
Bei hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte ein SGLT2-Inhibitor zusätzlich zu Metformin erwogen werden.
-
Die Medikamente sollten sequenziell eingeführt werden, beginnend mit Metformin zur Prüfung der Verträglichkeit.
Insulintherapie
Wenn eine Insulintherapie erforderlich wird, empfiehlt die Leitlinie den Beginn mit NPH-Insulin (ein- oder zweimal täglich). Alternativ können Insulin detemir oder Insulin glargin erwogen werden, insbesondere wenn dadurch die Injektionshäufigkeit reduziert wird oder wiederkehrende Hypoglykämien auftreten.
Management von Komplikationen
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit regelmäßiger Kontrolluntersuchungen zur Vermeidung von Folgeschäden.
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Bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) und einer Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) über 30 mg/mmol wird zusätzlich zu einem ACE-Hemmer oder ARB ein SGLT2-Inhibitor empfohlen.
-
Es wird empfohlen, jährlich auf das erhöhte Risiko für Parodontitis hinzuweisen und zahnärztliche Kontrollen anzuraten.
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Bei der Diagnose eines Typ-2-Diabetes sollte eine sofortige Überweisung zum Augen-Screening erfolgen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Vor Beginn einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren muss das Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA) überprüft werden.
-
Ein erhöhtes DKA-Risiko besteht bei früheren DKA-Episoden, akuten interkurrenten Erkrankungen oder einer sehr kohlenhydratarmen beziehungsweise ketogenen Diät.
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Es wird davon abgeraten, Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin oder Clopidogrel) zur Primärprävention bei Erwachsenen ohne kardiovaskuläre Erkrankung einzusetzen.
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Bei der Behandlung einer Gastroparese mit Domperidon muss das kardiale Risikoprofil streng beachtet werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist es ein häufiger Fehler, SGLT2-Inhibitoren bei Personen unter 40 Jahren abzusetzen, nur weil ihr berechneter QRISK3-Score unter 10 % fällt. Es wird betont, dass der Wechsel von der Lebenszeitrisiko-Berechnung zur 10-Jahres-Risiko-Berechnung das tatsächliche Risiko unterschätzt. Zudem warnt die Leitlinie davor, SGLT2-Inhibitoren bei Personen einzusetzen, die eine ketogene Diät einhalten, da dies das Risiko für eine diabetische Ketoazidose signifikant erhöht.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt SGLT2-Inhibitoren mit kardiovaskulärem Nutzen bereits in der Erstlinientherapie zusätzlich zu Metformin, wenn eine Herzinsuffizienz oder eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung vorliegt. Auch bei einem hohen kardiovaskulären Risiko sollte diese Kombination erwogen werden.
Eine routinemäßige kapilläre Blutzuckermessung wird laut Leitlinie nur bei Insulintherapie oder bei Einnahme von Medikamenten mit Hypoglykämierisiko empfohlen. Für insulinbehandelte Personen mit wiederkehrenden Hypoglykämien wird die Nutzung eines kontinuierlichen Glukosemonitorings (isCGM) empfohlen.
Gemäß der Leitlinie wird als Einstieg NPH-Insulin empfohlen, das ein- oder zweimal täglich injiziert wird. Langwirksame Analoga wie Insulin glargin oder detemir können als Alternative erwogen werden, wenn dadurch beispielsweise die Injektionsfrequenz gesenkt werden kann.
Für Personen, die diätetisch oder mit Medikamenten ohne Hypoglykämierisiko behandelt werden, empfiehlt die Leitlinie einen Zielwert von 48 mmol/mol (6,5 %). Bei Medikamenten mit Hypoglykämierisiko liegt der empfohlene Zielwert bei 53 mmol/mol (7,0 %).
Die Leitlinie warnt davor, eine ketogene oder sehr kohlenhydratarme Diät ohne ärztliche Rücksprache zu beginnen, insbesondere wenn SGLT2-Inhibitoren eingenommen werden. In solchen Fällen besteht ein stark erhöhtes Risiko für eine diabetische Ketoazidose, weshalb die Medikation gegebenenfalls pausiert werden muss.
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Quelle: Type 2 diabetes in adults: management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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