Tollwut-PEP: Risikobewertung, Wundversorgung & Impfung
Hintergrund
Die Tollwut ist eine virale Zoonose, die nach Ausbruch der klinischen Symptomatik fast immer tödlich verläuft. Eine zeitgerechte und fachgerechte Postexpositionsprophylaxe (PEP) ist daher eine lebensrettende Maßnahme nach einem potenziellen Kontakt mit dem Virus.
Die vorliegende WHO-Leitlinie bietet ein strukturiertes Protokoll für die Durchführung der PEP. Sie umfasst die initiale Wundversorgung, die Risikostratifizierung sowie die korrekte Verabreichung von Tollwut-Immunglobulinen und Impfstoffen.
Besonderes Augenmerk wird auf die ressourcenschonende intradermale Impfstoffgabe sowie die detaillierte Evaluierung des Expositionsrisikos anhand des Tieres und der Wundkategorie gelegt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Vorgehen:
Initiale Wundversorgung
Die Leitlinie betont, dass eine gründliche Wundreinigung eine lebensrettende Maßnahme zur mechanischen Reduktion der Viruslast darstellt. Es wird empfohlen, alle Wunden sofort für 15 Minuten mit reichlich Wasser und Seife oder Reinigungsmittel zu spülen.
Anschließend sollte laut Leitlinie ein Antiseptikum wie Povidon-Jod aufgetragen werden. Von einem primären Wundverschluss mittels Naht wird dringend abgeraten.
Falls eine Naht unvermeidbar ist, sollte diese erst einige Stunden nach der Infiltration von Tollwut-Immunglobulinen (RIG) erfolgen. Zudem wird die Überprüfung des Tetanusschutzes sowie die Erwägung einer Breitbandantibiose bei tiefen Wunden empfohlen.
Risikobewertung und Wundkategorien
Die Indikation zur spezifischen Prophylaxe richtet sich nach der Art der Exposition. Die Leitlinie teilt Expositionen in drei Kategorien ein:
| Kategorie | Beschreibung | Risiko |
|---|---|---|
| Kategorie I | Berühren/Füttern von Tieren, Lecken auf intakter Haut | Kein Expositionsrisiko |
| Kategorie II | Knabbern an unbedeckter Haut, kleine Kratzer/Schürfwunden ohne Blutung | Mildes Expositionsrisiko |
| Kategorie III | Transdermale Bisse/Kratzer, Lecken auf verletzter Haut, Schleimhautkontakt mit Speichel, Fledermauskontakt | Schweres Expositionsrisiko |
Bei Kategorie I ist keine PEP indiziert. Bei Kategorie II wird eine Impfung empfohlen, während bei Kategorie III zusätzlich zur Impfung die Gabe von Tollwut-Immunglobulinen (RIG) oder monoklonalen Antikörpern (RmAbs) indiziert ist.
Besondere Vorsicht ist bei Wunden an stark innervierten oder hirnnahen Körperteilen (Kopf, Hals, Gesicht, Genitalien, Hände) geboten. Hier kann das Virus das zentrale Nervensystem schneller erreichen.
Verabreichung von Immunglobulinen (RIG/RmAbs)
Die passive Immunisierung durch RIG oder RmAbs dient der Neutralisation des Virus an der Eintrittspforte. Die Leitlinie fordert, die gesamte berechnete Dosis so weit wie anatomisch möglich tief in und um alle Wunden zu infiltrieren.
Eine intramuskuläre Injektion des restlichen RIG-Volumens fernab der Wunde bietet laut Leitlinie keinen zusätzlichen Schutz. Ausnahmen gelten lediglich bei Verdacht auf unentdeckte Wunden oder bei Fledermausexpositionen.
Aktive Impfung
Die WHO empfiehlt bevorzugt moderne Zellkultur- oder embryonierte Eier-Impfstoffe (CCEEVs). Aus Gründen der Dosis-, Kosten- und Zeitersparnis wird ein verkürztes einwöchiges intradermales Impfschema empfohlen.
Das empfohlene Schema umfasst:
-
Tag 0: Zwei intradermale Injektionen (je 0,1 ml)
-
Tag 3: Zwei intradermale Injektionen (je 0,1 ml)
-
Tag 7: Zwei intradermale Injektionen (je 0,1 ml)
Die Injektion erfolgt bei Erwachsenen in die Deltaregion und bei Kindern unter zwei Jahren in den anterolateralen Oberschenkel. Eine gluteale Injektion ist aufgrund geringerer Antikörpertiter strikt zu vermeiden.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende Maximaldosierungen für die passive Immunisierung vor:
| Präparat | Dosierung |
|---|---|
| Humanes Tollwut-Immunglobulin (hRIG) | 20 IE/kg Körpergewicht |
| Equines Tollwut-Immunglobulin (eRIG) | 40 IE/kg Körpergewicht |
| Monoklonale Tollwut-Antikörper (RmAb, einzeln) | 3,33 IE/kg Körpergewicht |
| Monoklonale Tollwut-Antikörper (RmAb, Cocktail) | 40 IE/kg Körpergewicht |
Es wird betont, dass das Körpergewicht ausschließlich die Maximalmenge der Immunglobuline bestimmt. Die Dosierung des aktiven Impfstoffs ist unabhängig von Alter und Gewicht.
Kontraindikationen
Aufgrund des fast immer tödlichen Verlaufs einer Tollwutinfektion gibt es laut Leitlinie keine Kontraindikationen für die Postexpositionsprophylaxe.
Die Impfung gilt auch während der Schwangerschaft und Stillzeit als sicher. Ebenso stellt die gleichzeitige Einnahme von Medikamenten wie Chloroquin oder Hydroxychloroquin keine Kontraindikation dar.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die intramuskuläre Injektion von Tollwut-Immunglobulinen (RIG) fernab der Bissstelle. Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass die gesamte berechnete RIG-Dosis so weit wie anatomisch möglich direkt in und um die Wunde infiltriert werden muss, da eine Injektion an einer anderen Körperstelle keinen zusätzlichen Schutz bietet. Zudem wird dringend davon abgeraten, Bisswunden primär zu nähen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist eine Impfung auch lange nach der Exposition noch indiziert. Da die Inkubationszeit der Tollwut sehr lang sein kann, sollte die Postexpositionsprophylaxe unabhängig vom Zeitabstand zum Ereignis begonnen werden.
Die Leitlinie rät strikt von einer glutealen Injektion ab. Aufgrund des dortigen Fettgewebes wird der Impfstoff nicht vollständig resorbiert, was zu unzureichenden Antikörpertitern führt.
Es wird empfohlen, die aktive Impfung keinesfalls zu verzögern. Das Immunglobulin kann laut Leitlinie noch bis zum siebten Tag nach Beginn der Impfserie nachgereicht werden.
Ja, bei immunsupprimierten Patienten wird eine Antikörperbestimmung empfohlen. Diese sollte gemäß Leitlinie zwei bis vier Wochen nach der Impfung erfolgen, um den Bedarf einer weiteren Dosis zu prüfen.
Die Leitlinie stellt klar, dass Nagetiere nur sehr selten Tollwut übertragen. Bei Bissen von kleinen Nagetieren wie Mäusen oder Ratten ist in der Regel keine Postexpositionsprophylaxe indiziert.
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Quelle: Protocol for a well-performed rabies post-exposure prophylaxis delivery: to read along with the decision trees 1- Wound risk assessment and 2 - PEP risk assessment (WHO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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