Thrombozytenaggregationshemmung: DAPT-Dauer nach PCI
Hintergrund
Die kanadische CCS-Leitlinie von 2018 bietet ein praxisnahes Update zur optimalen Anwendung der Thrombozytenaggregationshemmung. Der Fokus liegt auf der Dauer der dualen Plättchenhemmung (DAPT) bei Patienten nach perkutaner Koronarintervention (PCI).
Ein weiterer Schwerpunkt ist das perioperative Management von Antithrombotika bei nicht-kardialen Eingriffen sowie Bypass-Operationen (CABG). Zudem werden komplexe klinische Szenarien wie der medikamentöse Wechsel zwischen verschiedenen P2Y12-Inhibitoren adressiert.
Besondere Aufmerksamkeit widmet das Dokument Patienten, die neben einer PCI eine zusätzliche Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) aufweisen. Dazu zählen Begleiterkrankungen wie Vorhofflimmern, mechanische Herzklappen oder venöse Thromboembolien.
Klinischer Kontext
Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten weltweit, insbesondere bei älteren Patienten. Sie kommen primär bei kardiovaskulären Erkrankungen wie der koronaren Herzkrankheit, nach Myokardinfarkt oder bei zerebrovaskulären Ereignissen zum Einsatz.
Die Wirkung beruht auf der Hemmung der Thrombozytenaktivierung und -aggregation, was die Bildung arterieller Thromben verhindert. Verschiedene Wirkstoffklassen greifen dabei an unterschiedlichen Rezeptoren an, wie beispielsweise dem Thromboxan-A2-Rezeptor oder dem P2Y12-Rezeptor.
Eine adäquate Thrombozytenaggregationshemmung ist essenziell, um schwerwiegende ischämische Ereignisse wie Stentthrombosen oder Reinfarkte zu verhindern. Gleichzeitig erfordert die Therapie eine sorgfältige Abwägung des individuellen Blutungsrisikos, da gastrointestinale oder intrakranielle Blutungen lebensbedrohliche Komplikationen darstellen können.
Die Indikationsstellung erfolgt meist klinisch basierend auf dem kardiovaskulären Risikoprofil oder nach akuten Ereignissen. Spezifische Thrombozytenfunktionstests kommen nur in ausgewählten Fällen zum Einsatz, etwa bei Verdacht auf eine Therapieresistenz oder vor dringlichen Operationen.
Wissenswertes
Die Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung richtet sich nach der Art des Stents und dem klinischen Präsentationsbild. Bei einem akuten Koronarsyndrom wird in der Regel eine längere Therapiedauer angestrebt als bei einer elektiven Stentimplantation. Das individuelle Blutungs- und Ischämierisiko bestimmt letztlich die genaue Dauer.
Bei leichten Blutungen kann die Therapie meist unter engmaschiger klinischer Kontrolle fortgeführt werden. Bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen muss die Medikation pausiert und gegebenenfalls eine lokale Blutstillung oder Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erwogen werden.
Acetylsalicylsäure wird bei vielen chirurgischen Eingriffen mit niedrigem bis moderatem Blutungsrisiko nicht mehr routinemäßig abgesetzt. Bei Operationen in geschlossenen Räumen, wie intrakraniellen oder intraokularen Eingriffen, wird meist ein Pausieren von mehreren Tagen empfohlen.
Bei einem unzureichenden Ansprechen auf Clopidogrel, oft bedingt durch genetische Polymorphismen des CYP2C19-Enzyms, besteht ein erhöhtes Risiko für Stentthrombosen. In solchen Fällen wird häufig auf potentere P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel oder Ticagrelor umgestellt.
Beide Wirkstoffe sind potente P2Y12-Inhibitoren, unterscheiden sich jedoch in ihrer Pharmakokinetik und Bindungsart. Während Prasugrel ein Prodrug ist und irreversibel bindet, wirkt Ticagrelor direkt und reversibel. Die Auswahl hängt vom klinischen Szenario, dem Alter und der Vorgeschichte des Patienten ab.
Die Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor wird bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko unter einer Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. Dies gilt insbesondere bei einer dualen Plättchenhemmung oder bei Patienten mit stattgehabten Ulkusblutungen.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) nach einer PCI die Dauer der Triple-Therapie (OAK + ASS + Clopidogrel) so kurz wie möglich gehalten werden sollte. Um das Blutungsrisiko zu minimieren, wird empfohlen, ASS bei niedrigem Ischämierisiko bereits am Tag nach dem Eingriff abzusetzen und die Therapie als duales Schema (OAK + Clopidogrel) fortzuführen.
Häufig gestellte Fragen
Die CCS-Leitlinie empfiehlt standardmäßig eine DAPT für ein Jahr. Bei Patienten, die diese Therapie gut vertragen und kein hohes Blutungsrisiko aufweisen, wird eine Verlängerung auf bis zu drei Jahre empfohlen.
Vor einer elektiven CABG wird empfohlen, Ticagrelor und Clopidogrel für fünf Tage zu pausieren. Prasugrel sollte laut Leitlinie idealerweise sieben Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden.
Es wird eine initiale Triple-Therapie aus ASS, Clopidogrel und einem Vitamin-K-Antagonisten empfohlen. Die Leitlinie rät dringend vom Einsatz von NOAKs bei mechanischen Herzklappen ab.
Laut Leitlinie erfolgt der Wechsel mit einer Aufsättigungsdosis von 180 mg Ticagrelor, gefolgt von 90 mg zweimal täglich. Dies wird unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Clopidogrel-Einnahme empfohlen.
Nein, die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von Prasugrel bei Patienten mit einer TIA oder einem Schlaganfall in der Vorgeschichte.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: CCS 2018 Antiplatelet Therapy Pocket Guide (CCS, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease
CCS/CHRS 2018 Atrial Fibrillation Guidelines Pocket Guide
CCS/CHRS 2021 Atrial Fibrillation Guidelines Pocket Guide (Part 2)
CCS/CHRS 2022 Atrial Fibrillation Guidelines Pocket Guide
StatPearls: Selecting a Treatment Modality in Acute Coronary Syndrome
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen