Prämenstruelle dysphorische Störung: DSM-5 und Therapie

Hintergrund

Die prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) ist eine schwere Form des prämenstruellen Syndroms (PMS), von der etwa 5 bis 8 Prozent der Frauen im reproduktionsfähigen Alter betroffen sind. Die Symptome treten zyklisch vor der Menstruation auf und klingen danach wieder ab.

Laut der StatPearls-Leitlinie weisen betroffene Personen normale reproduktive Hormonspiegel auf, zeigen jedoch eine erhöhte Sensitivität gegenüber zyklischen Schwankungen. Dies führt zu ausgeprägten stimmungsbezogenen, verhaltensbezogenen und körperlichen Beschwerden, die den Alltag signifikant beeinträchtigen.

Als gesicherte Risikofaktoren für die Entwicklung einer PMDD gelten unter anderem traumatische Erlebnisse in der Vergangenheit, Zigarettenkonsum sowie Adipositas. Zudem wird eine genetische Komponente, insbesondere im Zusammenhang mit Serotonin- und Östrogenrezeptoren, vermutet.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte zur Diagnostik und Therapie der PMDD:

Diagnostische Kriterien (DSM-5)

Für die Diagnose einer PMDD müssen laut Leitlinie spezifische Kriterien erfüllt sein. Es wird gefordert, dass die Symptome strikt an den Menstruationszyklus gebunden sind und keine bloße Verschlechterung einer anderen Grunderkrankung darstellen.

Die Leitlinie unterteilt die Symptomatik in drei Hauptkategorien:

Symptomkategorie	Typische Beschwerden
Stimmung	Depressive Verstimmung, ausgeprägte Ängstlichkeit, affektive Labilität, Reizbarkeit oder Wut
Verhalten	Interessenverlust, Konzentrationsschwierigkeiten, Lethargie, Appetitveränderungen, Schlafstörungen
Somatisch	Brustspannen, Gelenk- oder Muskelschmerzen, Blähgefühl, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen

Gemäß den DSM-5-Kriterien müssen mindestens fünf dieser Symptome vorliegen, wobei mindestens ein Symptom aus der Kategorie "Stimmung" stammen muss. Die Diagnose ist durch prospektive tägliche Aufzeichnungen über mindestens zwei aufeinanderfolgende symptomatische Zyklen zu bestätigen.

Evaluierungsinstrumente

Zur strukturierten Erfassung der Beschwerden nennt die Leitlinie verschiedene validierte Assessment-Skalen. Diese dienen der Objektivierung der zyklischen Schwankungen.

Zu den empfohlenen Instrumenten gehören:

• Premenstrual Symptom Screening Tool (PSST)

• Calendar of Premenstrual Experiences (COPE)

• Daily Record of Severity of Problems (DRSP)

• Visual Analogue Scale (VAS) für Kernsymptome

Nicht-pharmakologische Therapie

Als Basisinterventionen werden verschiedene Lebensstilanpassungen aufgeführt. Die Leitlinie verweist auf die positive Wirkung von körperlicher Bewegung zur Steigerung des Beta-Endorphin-Spiegels.

Zudem werden folgende diätetische und komplementäre Ansätze genannt:

• Erhöhte Zufuhr von komplexen Kohlenhydraten und Proteinen

• Calcium-Supplementierung zur Linderung emotionaler und physischer Symptome (belegt durch randomisierte kontrollierte Studien)

• Gabe von Vitamin B6 und Mönchspfeffer (Vitex agnus-castus)

• Stressmanagement durch Entspannungsverfahren oder Yoga

Pharmakologische Therapie

Bei unzureichender Wirkung von Basisinterventionen oder schwerer Symptomatik werden Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als Mittel der Wahl beschrieben. Die Leitlinie betont, dass die Wirkung bei PMDD rasch eintritt, weshalb eine intermittierende Gabe möglich ist.

Folgende medikamentöse Optionen werden unterschieden:

Medikamentenklasse	Wirkstoffe / Beispiele	Indikation und Besonderheiten
SSRI / SNRI	Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin, Venlafaxin	Erste Wahl bei schweren affektiven und somatischen Symptomen; intermittierende Gabe möglich
Benzodiazepine	Alprazolam	Nur bei schwerer Angst und Insomnie; strenge Überwachung wegen Abhängigkeitsrisiko
Orale Kontrazeptiva	Drospirenon-haltige Präparate	Bevorzugt aufgrund anti-aldosteroner und anti-androgener Effekte
GnRH-Agonisten	In Kombination mit Add-back-Therapie	Bei sehr schweren Symptomen zur Ovulationsunterdrückung (medizinische Menopause)

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Einschränkungen für bestimmte medikamentöse Therapien:

• Danazol: Aufgrund von Nebenwirkungen wie Hirsutismus und Teratogenität wird dieser Wirkstoff nicht als primäre Therapieoption empfohlen.

• Benzodiazepine: Wegen des Abhängigkeitsrisikos ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, insbesondere bei bekannter Substanzgebrauchsstörung in der Vorgeschichte.

• GnRH-Agonisten: Die Unterdrückung der Ovulation führt zu einer medizinischen Menopause mit Hitzewallungen und einem erhöhten Osteoporoserisiko, weshalb eine Add-back-Therapie mit Östrogen und Gestagen indiziert ist.

Praxis-Tipp

Ein zentraler klinischer Hinweis der Leitlinie ist die Möglichkeit der intermittierenden SSRI-Therapie bei PMDD. Da der therapeutische Effekt bei dieser Indikation im Gegensatz zur Depressionsbehandlung sehr rasch eintritt, ist eine kontinuierliche Einnahme oft nicht erforderlich. Es wird beschrieben, dass eine gezielte Gabe von der Zyklusmitte bis zum Einsetzen der Menstruation ausreichend und effektiv ist, was gleichzeitig das Nebenwirkungsprofil für die Betroffenen reduziert.

Häufig gestellte Fragen

Wie grenze ich eine PMDD von einer Major Depression ab?

Laut Leitlinie ist das entscheidende Kriterium die zeitliche Bindung der Symptome an den Menstruationszyklus. Bei einer PMDD klingen die Beschwerden nach der Menstruation ab, während eine Major Depression zyklusunabhängig verläuft, auch wenn beide Erkrankungen koexistieren können.

Welche SSRI sind bei PMDD am besten wirksam?

Die Leitlinie nennt Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin sowie den SNRI Venlafaxin als wirksame Optionen. Antidepressiva mit primär noradrenerger Wirkung zeigen bei PMDD hingegen eine deutlich geringere Wirksamkeit.

Wie lange müssen die Symptome für eine PMDD-Diagnose dokumentiert werden?

Gemäß den DSM-5-Kriterien wird gefordert, dass die Symptome durch prospektive tägliche Aufzeichnungen über mindestens zwei aufeinanderfolgende symptomatische Menstruationszyklen bestätigt werden. Eine vorläufige Diagnose kann jedoch schon vorher gestellt werden.

Welche Rolle spielen orale Kontrazeptiva bei der PMDD-Behandlung?

Obwohl orale Kontrazeptiva häufig eingesetzt werden, ist ihre allgemeine Wirksamkeit bei PMDD laut Leitlinie nicht stark evidenzbasiert. Präparate mit dem Gestagen Drospirenon werden jedoch aufgrund ihrer anti-aldosteronen und anti-androgenen Eigenschaften als besonders effektiv hervorgehoben.

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