Vertebroplastie & Kyphoplastie: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Osteoporotische Wirbelkörperkompressionsfrakturen stellen die häufigsten Fragilitätsfrakturen dar. Laut der StatPearls-Leitlinie können sie bei Osteoporose bereits durch minimale Traumata entstehen, während bei jüngeren Patienten meist Hochenergietraumata ursächlich sind. Auch infektiöse oder maligne Prozesse können den Knochen schwächen und zu Frakturen führen.

Die Frakturen führen häufig zu erheblichen Schmerzen und funktionellen Einschränkungen. Es wird beschrieben, dass sie im Laufe der Zeit fortschreiten und durch eine veränderte axiale Belastung benachbarte Wirbel gefährden können.

Die perkutane Vertebroplastie und Kyphoplastie sind minimalinvasive Verfahren zur Behandlung symptomatischer, nicht heilender Frakturen. Dabei wird Polymethylmethacrylat-Zement in den Wirbelkörper injiziert, um strukturelle Stabilität zu gewährleisten und Schmerzen zu lindern.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert spezifische Kriterien für die Durchführung einer Vertebroplastie oder Kyphoplastie.

Indikationsstellung

Eine Intervention wird empfohlen, wenn eine konservative Therapie (Analgetika, Orthesen, Physiotherapie) keine ausreichende Schmerzlinderung oder funktionelle Besserung erbringt. Laut Leitlinie müssen für einen Eingriff folgende Kriterien erfüllt sein:

• Nachweis einer aktiven Wirbelkörperfraktur mittels MRT (hyperintenses Signal) oder Szintigrafie

• Korrelation der Schmerzlokalisation mit der Frakturstelle

• Hohe Schmerzintensität, die einen invasiven Eingriff rechtfertigt

Präoperative Vorbereitung

Die Eingriffe werden als Prozeduren mit hohem Blutungsrisiko eingestuft. Es wird empfohlen, vor dem Eingriff den INR-Wert (Ziel: ≤ 1,5 bis 1,8) und die Thrombozytenzahl (Ziel: > 50.000) zu kontrollieren.

Bezüglich der Medikation gibt die Leitlinie folgende Pausierungsintervalle vor:

• Aspirin: 3 bis 5 Tage vor dem Eingriff absetzen

• Clopidogrel: 5 Tage vor dem Eingriff absetzen

• Niedermolekulares Heparin: 1 bis 2 Dosen vor dem Eingriff pausieren (je nach Dosierung)

Zudem wird eine Antibiotikaprophylaxe mit 1 g Cefazolin intravenös eine Stunde vor dem Eingriff als Mittel der ersten Wahl empfohlen.

Verfahrenswahl und Technik

Die Eingriffe sollten unter strenger fluoroskopischer Kontrolle (C-Bogen) durchgeführt werden. Die Leitlinie hebt hervor, dass die Kyphoplastie im Vergleich zur Vertebroplastie mit einem signifikant geringeren Risiko für Zementaustritte verbunden ist.

Dies wird darauf zurückgeführt, dass bei der Kyphoplastie durch einen Ballon eine Höhle geschaffen wird. Dadurch kann der Zement mit geringerem Druck und in höherer Viskosität injiziert werden.

Kontraindikationen

Die Leitlinie definiert klare Kontraindikationen für die Durchführung der Verfahren.

Absolute Kontraindikationen

Folgende Zustände schließen eine sichere Behandlung laut Leitlinie aus:

• Berstungsfrakturen und retropulsierte Knochenfragmente

• Signifikante Defekte der posterioren Wirbelkörperwand mit Gefährdung neuronaler Strukturen

• Spinale Instabilität sowie symptomatische Myelopathie oder Radikulopathie

• Vertebra plana (nahezu vollständiger Kollaps des Wirbelkörpers)

• Unkorrigierbare Koagulopathien und aktive Infektionen (systemisch oder spinal)

• Allergien gegen Knochenzement oder Kontrastmittel sowie Schwangerschaft

Relative Kontraindikationen

Bei folgenden Konstellationen wird eine besonders sorgfältige Abwägung empfohlen:

• Wirbelkörperkollaps von mehr als 75 % der ursprünglichen Höhe

• In den Spinalkanal einwachsende Tumoren

• Korrigierbare moderate Koagulopathien

• Asymptomatische Kompressionsfrakturen oder chronische Frakturen ohne Nachweis eines Frakturspalts

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie stellt der Zementaustritt die häufigste Komplikation dar, wobei intravertebrale Spalten und kortikale Unterbrechungen das Risiko signifikant erhöhen. Es wird darauf hingewiesen, dass eine niedrige Zementviskosität und große Injektionsvolumina ebenfalls zu Leckagen beitragen können. Daher wird empfohlen, den Zement vor der Injektion eine pastöse Konsistenz annehmen zu lassen, um das Risiko in stark osteoporotischem Knochen zu minimieren.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte man eine Vertebroplastie bei Osteoporose durchführen?

Die Leitlinie empfiehlt den Eingriff, wenn eine konservative Therapie nach 4 bis 6 Wochen keine ausreichende Schmerzlinderung bringt. Zudem muss eine aktive Fraktur im MRT oder in der Szintigrafie nachgewiesen werden.

Was ist der Unterschied zwischen Vertebroplastie und Kyphoplastie?

Bei der Kyphoplastie wird laut Leitlinie zunächst ein Ballon im Wirbelkörper aufgeblasen, um eine Höhle zu schaffen und die Wirbelhöhe wiederherzustellen. Die Vertebroplastie verzichtet auf diesen Schritt, weshalb der Zement unter höherem Druck injiziert werden muss.

Welche Komplikationen können bei einer Kyphoplastie auftreten?

Als häufigste Komplikation wird in der Leitlinie der Zementaustritt in umliegendes Gewebe, den Bandscheibenraum oder den Spinalkanal genannt. Seltenere, aber schwerwiegende Risiken umfassen Lungenembolien durch Zementpartikel sowie Verletzungen von Nervenwurzeln oder des Rückenmarks.

Muss man Blutverdünner vor einer Vertebroplastie absetzen?

Da es sich um Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko handelt, wird ein Pausieren von Antikoagulanzien empfohlen. Laut Leitlinie sollte Aspirin 3 bis 5 Tage und Clopidogrel 5 Tage vor der Prozedur abgesetzt werden.