PET/CT bei Schilddrüsenkarzinom: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Schilddrüsenkarzinome weisen oft eine gute Prognose auf, jedoch zeigen gering differenzierte Subtypen wie medulläre oder anaplastische Karzinome ein aggressives Verhalten. Die StatPearls-Leitlinie beleuchtet die Rolle der Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT) in der Diagnostik und Überwachung dieser Erkrankungen.

Während differenzierte Tumorzellen Jod aufnehmen, verlieren entdifferenzierte Zellen diese Eigenschaft zunehmend. Stattdessen weisen sie einen erhöhten Glukosestoffwechsel auf, was in der Bildgebung als sogenanntes "Flip-Flop-Phänomen" bezeichnet wird.

Dieser gesteigerte Metabolismus bildet die Grundlage für den Einsatz von 18F-Fluordesoxyglukose (18F-FDG) als Radiotracer. Für neuroendokrine Tumore wie das medulläre Karzinom können laut Text auch F-DOPA oder 68-Gallium-DOTA-Peptide genutzt werden, da diese spezifische Rezeptoren und Stoffwechselwege adressieren.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den Einsatz der PET/CT:

Indikationsstellung

Laut Leitlinie (basierend auf ATA-Empfehlungen) wird eine FDG-PET/CT vor allem bei einem hohen Risiko für Metastasen oder Rezidive empfohlen. Dies gilt insbesondere bei steigenden Thyreoglobulin-Werten (> 10 ng/ml) in Kombination mit einem negativen Radiojod-Scan.

Weitere Indikationen für die Bildgebung umfassen:

• Die weitere Schnittbilddiagnostik bei medullären Karzinomen mit Calcitonin-Werten über 150 pg/ml.

• Die Überwachung und Therapiekontrolle bei zuvor identifizierten FDG-aviden Tumoren.

• Den Verdacht auf Metastasierung bei aggressiven Tumoren nach (Near-)Total-Thyreoidektomie.

• Die präoperative Zweitlinien-Evaluation auf mögliches Residualgewebe bei fehlender Radiojod-Aufnahme.

Vorbereitung und Durchführung

Für eine optimale Bildqualität wird eine Nüchternheit von 4 bis 6 Stunden vor der Tracer-Gabe empfohlen. Körperliche Anstrengung sollte im Vorfeld vermieden werden, um die physiologische muskuläre Aufnahme des Tracers zu reduzieren.

Zudem wird empfohlen, dass die Blase unmittelbar vor dem Scan entleert wird. Dies verringert das störende Hintergrundsignal im harnableitenden System.

Befundinterpretation

Die Leitlinie betont, dass eine fokale avide Aufnahme in der Schilddrüse als Zufallsbefund (Inzidentalom) ein Malignitätsrisiko von 24 % bis 36 % birgt. In diesen Fällen wird eine weitere diagnostische Abklärung mittels Gewebeprobe empfohlen.

Eine diffuse Schilddrüsenaufnahme deutet hingegen meist auf einen benignen entzündlichen Prozess wie eine Thyreoiditis hin. Hierbei wird von weiteren invasiven Untersuchungen abgeraten.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende intravenöse Dosierungen für den Radiotracer an:

Patientengruppe	Empfohlene intravenöse Dosis
Erwachsene	370-740 mBq/kg (10-20 mCi/kg)
Kinder	5,18-7,4 MBq/kg (0,14-20 mCi/kg)

Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine PET/CT-Untersuchung.

Ein hyperglykämischer Zustand mit Glukosewerten über 200 mg/dl schränkt jedoch die diagnostische Genauigkeit stark ein. In solchen Fällen wird empfohlen, die Untersuchung zu verschieben, bis eine adäquate glykämische Kontrolle erreicht ist.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist vor der Verabreichung des Radiopharmakons ein Schwangerschaftstest indiziert. Stillende Mütter müssen das Stillen nicht zwingend unterbrechen, sollten aber den Kontakt zum Kind in den ersten 12 Stunden nach der Tracer-Gabe einschränken.

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Aspekt in der Praxis ist das sogenannte "Flip-Flop-Phänomen" bei entdifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen. Wenn nach einer Operation steigende Thyreoglobulin-Werte vorliegen, der Radiojod-Scan jedoch negativ ausfällt, wird an eine FDG-PET/CT gedacht. Diese Tumorzellen haben ihre Jodaufnahme verloren, weisen aber einen stark erhöhten Glukosestoffwechsel auf, der sich im PET/CT gut darstellen lässt.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine PET/CT bei Schilddrüsenkrebs indiziert?

Laut Leitlinie wird die Untersuchung vor allem bei steigenden Thyreoglobulin-Werten (> 10 ng/ml) und gleichzeitig negativem Radiojod-Scan empfohlen. Auch bei medullären Karzinomen mit Calcitonin-Werten über 150 pg/ml ist die Bildgebung indiziert.

Was bedeutet ein diffuser Uptake in der Schilddrüse im PET/CT?

Eine diffuse Aufnahme weist in der Regel auf einen gutartigen, entzündlichen Prozess wie eine Thyreoiditis hin. Die Leitlinie rät in diesen Fällen von einer weiteren diagnostischen Abklärung ab.

Wie hoch darf der Blutzucker vor einer FDG-PET/CT sein?

Der Blutzuckerspiegel sollte am Tag der Untersuchung unter 200 mg/dl liegen. Höhere Werte vermindern die optimale FDG-Aufnahme im Zielgewebe und erfordern eine Verschiebung des Termins.

Muss das Stillen nach einer PET/CT unterbrochen werden?

Das Stillen muss laut Leitlinie nicht zwingend unterbrochen werden. Es wird jedoch empfohlen, dass die Mutter den direkten Kontakt zum Kind in den ersten 12 Stunden nach der Tracer-Verabreichung einschränkt.

Wie hoch ist das Krebsrisiko bei einem fokalen Zufallsbefund in der Schilddrüse?

Wird im PET/CT zufällig eine fokale Tracer-Aufnahme in der Schilddrüse entdeckt, liegt das Malignitätsrisiko bei 24 % bis 36 %. Es wird eine weitere Abklärung mittels Gewebeprobe empfohlen.