Myokardiale Vitalität: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die myokardiale Vitalität beschreibt das Phänomen, bei dem dysfunktionales Myokard nach akuter oder chronischer Ischämie das Potenzial behält, sich nach einer Revaskularisation zu erholen. Laut der StatPearls-Zusammenfassung ist die Beurteilung der Vitalität besonders bei Patienten mit chronischer ischämischer Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) essenziell.

Es wird zwischen zwei Hauptformen der myokardialen Anpassung unterschieden. Das "Myocardial Stunning" (Myokard-Stunning) tritt nach vorübergehender Ischämie auf, wobei die Funktion trotz normaler Durchblutung vorübergehend eingeschränkt bleibt.

Das "Hibernating Myocardium" (hibernierendes Myokard) ist hingegen eine Anpassung an chronische Ischämie. Hierbei wird der zelluläre Stoffwechsel herunterreguliert, um das Überleben der Zellen bei kritisch reduzierter Durchblutung zu sichern.

Empfehlungen

Diagnostik und Bildgebung

Die Leitlinie beschreibt verschiedene bildgebende Verfahren zur Beurteilung der myokardialen Vitalität. Die Auswahl basiert auf der Darstellung von Perfusion, Stoffwechsel oder kontraktiler Reserve.

Bildgebendes Verfahren	Prinzip und Befund für Vitalität
Dobutamin-Stress-Echokardiografie	Biphasische Antwort: Zunahme der Kontraktilität bei niedriger Dosis, Abnahme bei hoher Dosis.
Thallium-201 SPECT	Späte Umverteilung: Perfusionsdefekt in initialen Bildern, der sich in späten Aufnahmen bessert.
18F-FDG PET	Flow-Metabolismus-Mismatch: Erhaltener Glukosestoffwechsel bei gleichzeitigem Perfusionsdefekt.
Kontrastmittel-MRT (CMR)	Late Gadolinium Enhancement (LGE): Ausmaß der Narbenbildung bestimmt die Vitalität.

MRT-Kriterien zur Vitalitätsbeurteilung

Die Leitlinie nennt spezifische Kriterien für die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR). Eine enddiastolische Wanddicke von weniger als 6 mm spricht für eine Narbe und gegen eine Erholung nach Revaskularisation.

Das Ausmaß des Late Gadolinium Enhancements (LGE) wird wie folgt klassifiziert:

• < 25 % LGE: Vitales Myokard, profitiert von Revaskularisation.

• 25 bis 50 % LGE: Weitere Untersuchung der kontraktilen Reserve mittels Dobutamin-Stress erforderlich.

• > 50 % LGE: Nicht-vitales Myokard, keine Besserung durch Revaskularisation zu erwarten.

Medikamentöse Therapie

Unabhängig vom Vorhandensein vitalen Myokards wird für alle Patienten mit HFrEF eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) empfohlen. Die Leitlinie verweist auf ACC/AHA-Empfehlungen (Klasse IA), die folgende Substanzklassen umfassen:

• Betablocker (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol)

• ACE-Hemmer, ARBs oder ARNI (Sacubitril-Valsartan)

• Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon)

• SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin, Dapagliflozin)

Revaskularisation und Device-Therapie

Die ACC/AHA-Leitlinien empfehlen die myokardiale Vitalitätsprüfung bei chronischer ischämischer Kardiomyopathie (Empfehlungsgrad IIa). Bei Nachweis von vitalem Myokard kann eine Revaskularisation (CABG oder PCI) die linksventrikuläre Funktion verbessern.

Bei Patienten mit terminaler Kardiomyopathie und nicht-vitalem Myokard wird ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Primärprävention des plötzlichen Herztods empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Hinweis der Leitlinie ist die Unterscheidung zwischen ACE-Hemmern und ARNI bei der medikamentösen Einstellung. Es wird betont, dass ACE-Hemmer und ARNI nicht gleichzeitig angewendet werden dürfen. Vor der Umstellung von einem ACE-Hemmer auf einen ARNI wird eine Auswaschphase von mindestens 36 Stunden empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine myokardiale Vitalitätsprüfung indiziert?

Laut Leitlinie ist die Beurteilung der Vitalität besonders bei Patienten mit chronischer ischämischer Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) wichtig. Die ACC/AHA empfiehlt die Testung mit einem Empfehlungsgrad der Klasse IIa.

Was bedeutet eine biphasische Antwort in der Stress-Echokardiografie?

Eine biphasische Antwort unter Dobutamin-Gabe zeigt eine anfängliche Verbesserung der Kontraktilität bei niedriger Dosis, gefolgt von einer verminderten Wandbewegung bei hoher Dosis. Die Leitlinie wertet dies als prädiktiv für eine Erholung der Myokardfunktion nach einer Revaskularisation.

Ab welchem LGE-Ausmaß im MRT gilt das Myokard als nicht mehr vital?

Gemäß der Leitlinie gilt ein Myokardsegment mit einem Late Gadolinium Enhancement (LGE) von über 50 % als nicht-vital. In diesen Fällen wird keine funktionelle Verbesserung nach einer Revaskularisation erwartet.

Was ist der Unterschied zwischen Myocardial Stunning und Hibernating Myocardium?

Myocardial Stunning ist eine vorübergehende Dysfunktion nach akuter Ischämie bei normaler Ruhedurchblutung. Das Hibernating Myocardium ist laut Leitlinie eine chronische Anpassung an eine kritisch reduzierte Durchblutung mit Herunterregulierung des Stoffwechsels.