Migräne mit Aura: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie beschreibt Migräne als eine häufige neurologische Erkrankung, von der etwa 12 bis 15 Prozent der Allgemeinbevölkerung betroffen sind. Bei rund 25 Prozent der Betroffenen treten zusätzlich fokale neurologische Symptome auf, die als Aura bezeichnet werden.

Als pathophysiologische Ursache wird eine primäre neuronale Dysfunktion angenommen. Eine kortikale Streudepolarisation (Cortical Spreading Depression) führt zur Aktivierung des trigeminovaskulären Systems und zur Freisetzung von Neuropeptiden wie CGRP, was die typischen Schmerzen verursacht.

Eine klassische Migräneattacke verläuft in vier Phasen: Prodromalphase, Aura, Kopfschmerzphase und Postdromalphase. Die Erkrankung hat eine starke genetische Komponente und wird durch verschiedene Triggerfaktoren wie Stress, hormonelle Schwankungen oder Schlafmangel beeinflusst.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für das klinische Management:

Diagnostik

Die Diagnose wird klinisch anhand der ICHD-3-Kriterien gestellt. Für eine Migräne mit Aura werden mindestens zwei Attacken gefordert, die folgende Kriterien erfüllen:

• Mindestens ein vollständig reversibles Aurasymptom (z. B. visuell, sensibel, motorisch oder sprachlich)

• Allmähliche Ausbreitung eines Aurasymptoms über mindestens 5 Minuten

• Dauer der einzelnen Aurasymptome zwischen 5 und 60 Minuten

• Beginn des Kopfschmerzes innerhalb von 60 Minuten nach der Aura

Eine routinemäßige Bildgebung wird bei stabilen, typischen Verläufen nicht empfohlen. Ein MRT ist laut Leitlinie jedoch indiziert bei plötzlichem, schwerem Beginn, neuen neurologischen Ausfällen oder Kopfschmerzen, die länger als 72 Stunden anhalten.

Akuttherapie

Es wird ein stratifizierter Therapieansatz empfohlen, bei dem die Medikation frühzeitig und in ausreichender Dosierung eingenommen werden sollte. Bei leichten bis mittelschweren Attacken gelten NSAR als Mittel der ersten Wahl.

Bei mittelschweren bis schweren Attacken oder bei Vorliegen einer Allodynie wird der Einsatz von Triptanen empfohlen (Erstlinientherapie). Eine Kombination aus einem Triptan und einem NSAR (z. B. Sumatriptan und Naproxen) zeigt laut Leitlinie eine höhere Wirksamkeit als die Monotherapie.

Bei unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Therapien oder bei kardiovaskulären Vorerkrankungen können CGRP-Antagonisten (Gepante) als Akutmedikation eingesetzt werden.

Prophylaxe

Eine prophylaktische Therapie wird erwogen, um die Häufigkeit und Schwere der Attacken zu reduzieren. Die Leitlinie nennt folgende Indikationen für eine Prophylaxe:

• Mehr als zwei Migräneattacken pro Monat

• Attackendauer von über 24 Stunden

• Erhebliche Einschränkung der Lebensqualität

• Versagen oder Übergebrauch von Akutmedikamenten

Die Auswahl der Medikation sollte individuell unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen erfolgen. Es wird empfohlen, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese schrittweise bis zur therapeutischen Wirksamkeit zu steigern.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für die medikamentöse Therapie:

Akuttherapie

Wirkstoffklasse	Medikament	Dosierung	Anwendungshinweise
NSAR	Ibuprofen	400-600 mg	Bei leichten bis mittelschweren Attacken
NSAR	Naproxen	275-825 mg	Alternativpräparat
NSAR	Diclofenac	65 mg	Alternativpräparat
Analgetika	Paracetamol	1000 mg	Alternativpräparat
Triptane	Sumatriptan	50-200 mg oral (max. 24h)	Auch als s.c. Injektion (6-12 mg) oder Nasenspray (20-40 mg) verfügbar
Triptane	Zolmitriptan	2,5 mg oral	Max. 10 mg pro 24h, auch als Nasenspray (2,5-5 mg) verfügbar
CGRP-Antagonisten	Rimegepant	75 mg oral	Einzeldosis

Prophylaktische Therapie

Wirkstoffklasse	Medikament	Dosierung	Anwendungshinweise
Betablocker	Propranolol	40-240 mg/Tag	Aufgeteilt in 2 Dosen
Betablocker	Metoprolol	50-200 mg/Tag	Aufgeteilt in 2 Dosen
Antidepressiva	Amitriptylin	20-100 mg/Tag	Start mit 10 mg zur Nacht
Antidepressiva	Venlafaxin	75-150 mg/Tag	Start mit 37,5 mg einmal täglich
Antikonvulsiva	Valproat	500-1500 mg/Tag	Nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter
Antikonvulsiva	Topiramat	bis 100 mg 2x täglich	Start mit 25 mg/Tag, langsame Steigerung
Calciumkanalblocker	Verapamil	120-240 mg/Tag	Aufgeteilt in 3 Dosen

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Triptane: Kontraindiziert bei ischämischer Herzerkrankung, koronaren Vasospasmen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, unkontrollierter Hypertonie, stattgehabtem Schlaganfall, hemiplegischer Migräne, schwerer Leberinsuffizienz sowie in der Schwangerschaft.

• Ergotamin-Derivate: Kontraindiziert bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz, Hypertonie, ischämischer Herzerkrankung sowie in der Schwangerschaft und Stillzeit.

• CGRP-Antagonisten: Rimegepant sollte bei Patienten mit kürzlich aufgetretenen kardiovaskulären oder zerebrovaskulären ischämischen Ereignissen sowie bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz vermieden werden.

• Prophylaktika: Valproat ist bei Frauen im gebärfähigen Alter kontraindiziert. Topiramat darf in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Betablocker sollten bei Asthma, Bradykardie und peripherer arterieller Verschlusskrankheit mit Vorsicht eingesetzt werden.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie wird bei schweren oder anhaltenden Migräneattacken in der Notaufnahme die intravenöse Gabe von 4 mg Dexamethason in Kombination mit einer Akutmedikation empfohlen. Dies lindert den akuten Kopfschmerz zwar nicht unmittelbar, senkt aber das Risiko eines frühen Rückfalls signifikant.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Bildgebung bei Migräne erforderlich?

Laut Leitlinie ist ein MRT indiziert bei plötzlichem, schwerem Beginn, neuen neurologischen Ausfällen oder Kopfschmerzen, die länger als 72 Stunden anhalten. Auch bei einer signifikanten Änderung des Kopfschmerzmusters oder bei immunsupprimierten Personen wird eine Bildgebung empfohlen.

Welche Kriterien gelten für die Diagnose einer Migräne mit Aura?

Die Diagnose erfordert mindestens zwei Attacken mit vollständig reversiblen Aurasymptomen. Zudem müssen spezifische zeitliche Kriterien erfüllt sein, wie eine langsame Ausbreitung der Symptome über mindestens 5 Minuten und eine Dauer von 5 bis 60 Minuten.

Wann sollte eine Migräneprophylaxe begonnen werden?

Eine prophylaktische Therapie wird empfohlen, wenn mehr als zwei Attacken pro Monat auftreten oder die Lebensqualität durch die Erkrankung stark eingeschränkt ist. Auch ein Übergebrauch von Akutmedikamenten stellt eine Indikation für eine Prophylaxe dar.

Dürfen Triptane in der Schwangerschaft eingenommen werden?

Die Leitlinie stuft eine Schwangerschaft als Kontraindikation für die Einnahme von Triptanen ein. Auch Ergotamin-Derivate dürfen in dieser Zeit nicht angewendet werden.

Wie lange dauert eine typische Migräneaura?

Ein einzelnes Aurasymptom dauert laut Leitlinie in der Regel zwischen 5 und 60 Minuten. Die Symptome bilden sich danach vollständig zurück, bevor oder während die Kopfschmerzphase beginnt.