Akuter Kopfschmerz: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Kopfschmerzen machen etwa 3 % der Vorstellungsgründe in der Notaufnahme aus. Obwohl die überwiegende Mehrheit (96 %) gutartig ist, betont die StatPearls-Leitlinie die Wichtigkeit, lebensbedrohliche sekundäre Ursachen frühzeitig zu erkennen.

Die Schmerzwahrnehmung entsteht dabei nicht im Hirnparenchym selbst, da dieses keine Nozizeptoren besitzt. Stattdessen resultiert der Schmerz aus der Reizung umliegender Strukturen wie Blutgefäßen, Meningen oder Hirnnerven.

Frauen sind von aktiven Kopfschmerzerkrankungen wie schwerer Migräne häufiger betroffen als Männer. Die Prävalenz erreicht typischerweise zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr ihren Höhepunkt und nimmt mit zunehmendem Alter ab.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zur strukturierten Evaluation und Behandlung von akuten Kopfschmerzen.

Klinische Evaluation und Red Flags

Laut Leitlinie kann die Diagnose bei primären Kopfschmerzen oft allein durch eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt werden. Es wird empfohlen, gezielt nach Warnzeichen für gefährliche sekundäre Ursachen zu suchen.

Die Leitlinie verweist auf das SNOOP-Mnemotechnik-System zur Identifikation von Hochrisikopatienten:

• Systemische Erkrankungen (Fieber, Krebs, Schwangerschaft, HIV)

• Neurologische Symptome (Verwirrtheit, fokale Defizite, Krampfanfälle, Stauungspapille)

• Onset (plötzlicher oder neuer Beginn, besonders ab 50 Jahren)

• Other (andere Begleitumstände wie Schädeltrauma, Toxine, Verschlimmerung durch Valsalva)

• Previous (Veränderung der bisherigen Kopfschmerzhistorie)

Bildgebende Diagnostik und Punktion

Bei Verdacht auf einen Notfall ist die native Computertomographie (CT) des Kopfes die empfohlene Screening-Untersuchung. Abhängig von der vermuteten Pathologie empfiehlt die Leitlinie weitere spezifische Modalitäten:

• CT-Angiographie (CTA) bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung (SAB), arterielle Dissektionen oder Sinusthrombosen

• Magnetresonanztomographie (MRT) und MR-Venographie als Mittel der Wahl bei duraler Sinusthrombose

• Lumbalpunktion (LP) bei Verdacht auf Meningitis, idiopathische intrakranielle Hypertension oder zum Ausschluss einer SAB bei unauffälligem CT

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass vor einer Lumbalpunktion bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck eine CT-Bildgebung erfolgen muss. Dies dient dem Ausschluss asymmetrischer raumfordernder Läsionen, um eine fatale Herniation zu vermeiden.

Medikamentöse Akuttherapie

Das Ziel der Behandlung in der Notaufnahme ist eine schnelle und langanhaltende Analgesie. Da Kopfschmerzen häufig mit Übelkeit einhergehen, wird laut Leitlinie eine parenterale Medikamentengabe bevorzugt.

Es wird empfohlen, Opiate zu vermeiden. Diese erhöhen die Rückfallquote, verringern die Wirksamkeit anderer Medikamente und bergen ein hohes Abhängigkeitspotenzial.

Dosierung

Die Leitlinie nennt verschiedene medikamentöse Optionen zur Akutbehandlung in der Notaufnahme. Spezifische Milligramm-Dosierungen für systemische Medikamente werden im Text nicht detailliert aufgeführt, jedoch werden folgende Therapieansätze und spezifische Blockaden beschrieben:

Therapieoption	Spezifische Wirkstoffe / Dosis	Indikation und klinische Anmerkungen
Antidopaminerge Antiemetika	Prochlorperazin, Metoclopramid	Bieten analgetische und antiemetische Effekte; Kombination mit Diphenhydramin gegen extrapyramidale Nebenwirkungen empfohlen.
NSAR	Ibuprofen, Ketorolac, Naproxen	Gute Analgesie; Vorsicht bei Blutungsrisiko, gastrointestinaler Reizung und Nephrotoxizität.
Triptane	Sumatriptan	Gute Langzeitwirkung; intravenöse oder subkutane Gabe bevorzugt wegen schlechter enteraler Bioverfügbarkeit.
Kortikosteroide	Dexamethason	Reduziert Kopfschmerzrezidive, insbesondere bei Migräne, die länger als 72 Stunden anhält.
Sauerstofftherapie	High-Flow-Sauerstoff	Spezifisch empfohlen zur Behandlung von Clusterkopfschmerzen.
Sphenopalatinum-Blockade	0,3 ml 0,5% Bupivacain ODER 2 ml 2% Lidocain	Intranasale Applikation; sichere und effektive Methode für primäre Kopfschmerzen und Trigeminusneuralgie.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Lumbalpunktion bei intrakranieller Druckerhöhung: Eine Punktion ohne vorherige CT-Bildgebung ist bei Verdacht auf raumfordernde Läsionen kontraindiziert, da eine Druckentlastung zu einer fatalen Herniation führen kann.

• Opiate: Der Einsatz von Opiaten sollte vermieden werden, da sie die Wirksamkeit anderer Medikamente herabsetzen und ein hohes Abhängigkeitsrisiko bergen.

• NSAR: Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko ist Vorsicht geboten, da die Hemmung der Cyclooxygenase die Thrombozytenfunktion reduziert.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft die Diagnostik der Subarachnoidalblutung (SAB). Es wird betont, dass eine native Computertomographie bei bis zu 5 % der Patienten mit einer SAB unauffällig sein kann, weshalb bei negativem CT oft eine Lumbalpunktion empfohlen wird. Laut Leitlinie ist ein CT ohne anschließende Lumbalpunktion jedoch ausreichend, um eine SAB sicher auszuschließen, sofern sich der Patient innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Kopfschmerzen vorstellt.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss bei Kopfschmerzen ein CT gemacht werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine Bildgebung bei neuen neurologischen Defiziten, plötzlichem und schwerem Beginn (Donnerschlagkopfschmerz) sowie bei Patienten über 50 Jahren mit neuartigen Kopfschmerzen. Auch bei Begleitsymptomen wie Verwirrtheit, Stauungspapille oder bei immunsupprimierten Patienten wird ein CT angeraten.

Welche Medikamente helfen bei akuter Migräne in der Notaufnahme?

Laut Leitlinie haben sich antidopaminerge Wirkstoffe wie Metoclopramid, NSAR wie Ketorolac sowie Triptane bewährt. Bei Migräneattacken, die länger als 72 Stunden andauern, wird zusätzlich die Gabe von Dexamethason empfohlen, um Rückfälle zu vermeiden.

Warum sollte man keine Opiate bei Kopfschmerzen geben?

Es wird von Opiaten abgeraten, da diese die Häufigkeit der Notaufnahmebesuche erhöhen und die Wirksamkeit anderer Kopfschmerzmedikamente verringern. Zudem betont die Leitlinie das hohe Risiko für Missbrauch und Abhängigkeit.

Was ist ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz?

Dieses Phänomen tritt auf, wenn sich eine Toleranz gegenüber Schmerzmitteln entwickelt und der Kopfschmerz nicht mehr auf die Therapie anspricht. Laut Leitlinie verschlimmern sich die Beschwerden in diesen Fällen drastisch, wenn das Analgetikum abrupt abgesetzt wird.

Wie wird ein Clusterkopfschmerz akut behandelt?

Die Leitlinie empfiehlt als effektive Akutmaßnahme bei Clusterkopfschmerzen die Verabreichung von High-Flow-Sauerstoff. Diese Therapieform hat sich als sehr vorteilhaft für eine schnelle Symptomlinderung erwiesen.