Antithrombotika bei GI-Eingriffen: StatPearls

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie thematisiert das periprozedurale Management von Antithrombotika bei gastrointestinalen Eingriffen. Dabei steht die Abwägung zwischen dem Blutungsrisiko des Eingriffs und dem Thromboembolierisiko der Grunderkrankung im Fokus.

Antithrombotische Therapien umfassen Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien. Sie werden zur Prävention thromboembolischer Ereignisse bei kardiovaskulären Erkrankungen, Vorhofflimmern oder mechanischen Herzklappen eingesetzt.

Ein Pausieren dieser Medikamente vor endoskopischen Eingriffen erhöht das Risiko für Thromboembolien, während eine Fortführung das Blutungsrisiko steigert. Die Leitlinie bietet strukturierte Empfehlungen zur Unterbrechung, Überbrückung (Bridging) und Wiederaufnahme der Therapie.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das periprozedurale Management:

Risikostratifizierung

Vor jedem Eingriff wird eine individuelle Bewertung des prozeduralen Blutungsrisikos und des patientenspezifischen Thromboembolierisikos empfohlen.

Zu den Hochrisiko-Eingriffen für Blutungen zählen laut Leitlinie unter anderem die Polypektomie, die perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ) sowie die endoskopische Submukosadissektion.

Ein hohes Thromboembolierisiko besteht bei Patienten mit einem medikamentenfreisetzenden Stent (innerhalb der letzten 12 Monate), einem unbeschichteten Stent (innerhalb von 1 Monat) oder einem akuten Koronarsyndrom in den letzten 6 Monaten.

Management bei elektiven Eingriffen

Für das Pausieren von Antikoagulanzien vor elektiven Eingriffen gelten folgende Empfehlungen:

• Unfraktioniertes Heparin (UFH) als Dauerinfusion: 3 bis 4 Stunden vor dem Eingriff stoppen

• Niedermolekulares Heparin (LMWH): 24 Stunden vorher pausieren

• Fondaparinux: Mindestens 36 Stunden vor Hochrisiko-Eingriffen absetzen

• Warfarin: 5 Tage vor dem Eingriff pausieren

Ein Bridging mit UFH oder LMWH wird bei Warfarin-Patienten mit Vorhofflimmern ab einem CHA2DS2-VASc-Score von mindestens 2 empfohlen.

Bei direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) richtet sich der Pausierungszeitpunkt vor Hochrisiko-Eingriffen nach der Nierenfunktion:

Medikamentenklasse	CrCl ≥ 60 ml/min	CrCl 30-59 ml/min	CrCl < 30 ml/min
Anti-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban)	1 bis 2 Tage	3 Tage	4 Tage
Direkte Thrombininhibitoren (Dabigatran)	2 bis 3 Tage (bei > 80 ml/min)	3 bis 4 Tage (bei 30-49 ml/min)	4 bis 6 Tage

Für Thrombozytenaggregationshemmer wird bei Hochrisiko-Eingriffen empfohlen, Aspirin fortzuführen und Thienopyridine (wie Clopidogrel) 5 bis 7 Tage vorher abzusetzen. Ticagrelor sollte 3 bis 5 Tage vor der Endoskopie pausiert werden.

Notfallendoskopie bei gastrointestinalen Blutungen

Die Leitlinie rät davon ab, lebensrettende endoskopische Eingriffe bis zur vollständigen Normalisierung der Gerinnungswerte zu verzögern. Ein INR-Wert zwischen 1,5 und 2,5 wird als ausreichend für diagnostische und interventionelle Maßnahmen angesehen.

Zur akuten Antagonisierung werden folgende Strategien genannt:

• Warfarin: 4-Faktoren-Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) und intravenöses Vitamin K (5 bis 10 mg)

• UFH: Langsame Infusion von Protaminsulfat

• Dabigatran: Idarucizumab oder Hämodialyse

Wiederaufnahme der Therapie

Es wird empfohlen, die Antikoagulation nach Abschluss des Eingriffs wieder aufzunehmen, sofern kein anhaltendes Risiko für schwere Blutungen besteht.

Bei DOAKs kann die Einnahme nach risikoarmen Eingriffen nach 1 Tag und nach Hochrisiko-Eingriffen nach 2 bis 3 Tagen fortgesetzt werden. Thrombozytenaggregationshemmer sollten zeitnah nach erfolgreicher Blutstillung wieder angesetzt werden.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die Verzögerung von Notfallendoskopien bei akuten gastrointestinalen Blutungen, um auf eine vollständige Normalisierung des INR-Wertes zu warten. Die Leitlinie betont, dass endoskopische Blutstillungsmaßnahmen auch bei einem moderat erhöhten INR (1,5 bis 2,5) effektiv und sicher durchführbar sind.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss Clopidogrel vor einer Endoskopie abgesetzt werden?

Laut Leitlinie sollten Thienopyridine wie Clopidogrel 5 bis 7 Tage vor einem endoskopischen Hochrisiko-Eingriff pausiert werden. Die begleitende Aspirin-Therapie wird in der Regel fortgeführt.

Wie lange vorher muss Apixaban pausiert werden?

Das Pausieren von Anti-Xa-Inhibitoren wie Apixaban ist abhängig von der Nierenfunktion. Bei einer Kreatininclearance von über 60 ml/min wird ein Absetzen 1 bis 2 Tage vor dem Eingriff empfohlen, bei schlechterer Nierenfunktion entsprechend länger.

Benötigen Patienten unter Warfarin ein Bridging?

Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin wird bei Patienten mit Vorhofflimmern ab einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder höher empfohlen. Bei einem Score von 0 oder 1 ist laut Leitlinie kein Bridging erforderlich.

Wie wird Dabigatran im Notfall antagonisiert?

Bei lebensbedrohlichen Blutungen oder vor Notfalloperationen kann die Wirkung von Dabigatran mit dem spezifischen Antidot Idarucizumab aufgehoben werden. Alternativ wird die Hämodialyse als praktikable Option genannt.

Wann darf die Antikoagulation nach der Endoskopie wieder gestartet werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine Wiederaufnahme der DOAK-Therapie 1 Tag nach risikoarmen und 2 bis 3 Tage nach Hochrisiko-Eingriffen. Voraussetzung ist, dass kein anhaltendes Risiko für schwere Nachblutungen besteht.