Amputation der unteren Extremität: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Jährlich werden in den USA etwa 150.000 Amputationen der unteren Extremität durchgeführt. Die häufigsten Ursachen sind Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Neuropathie und Traumata.

Laut der StatPearls-Leitlinie ist Diabetes mellitus für 82 % aller vaskulär bedingten Amputationen der unteren Extremität verantwortlich. Patienten mit Diabetes haben ein 30-fach erhöhtes Lebenszeitrisiko für eine Amputation.

Das primäre Ziel des Eingriffs besteht in der Entfernung von nekrotischem und infiziertem Gewebe. Die Wahl der Amputationshöhe hängt maßgeblich von der Vitalität der Weichteile ab, die für die Knochendeckung benötigt werden.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für die Durchführung von Amputationen der unteren Extremität:

Vorbereitung und Diagnostik

Vor einem elektiven Eingriff wird eine medizinische Optimierung empfohlen, insbesondere eine strikte Blutzuckerkontrolle und eine frühzeitige Antibiotikatherapie. Bei Traumapatienten sollte primär nach dem Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Protokoll vorgegangen werden.

Zur Bestimmung der optimalen Amputationshöhe wird eine gründliche körperliche Untersuchung (Pulsstatus, Hauttemperatur, Haarwachstum) als wichtigstes Instrument hervorgehoben. Das Vorhandensein eines Femoralpulses spricht laut Leitlinie in der Regel für die Durchführbarkeit einer Unterschenkelamputation.

Es wird empfohlen, die Wahrscheinlichkeit der postoperativen Mobilität präoperativ mit dem Patienten zu besprechen. Hierfür kann das AMPREDICT-Prognoseinstrument herangezogen werden.

Operationstechnik

Die Wahl zwischen Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie sollte individuell und interdisziplinär getroffen werden. Die Leitlinie nennt folgende chirurgische Grundprinzipien:

• Anlage eines Tourniquets zur Reduktion des Blutverlustes bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit

• Konische Formung des Stumpfes zur besseren Prothesenanpassung

• Glättung der Knochenkanten zur Vermeidung von Gewebeschäden

• Durchtrennung der Nerven unter Zug, damit diese tief in das Weichteilgewebe retinieren können

Wenn die Durchblutung und die Weichteilverhältnisse es zulassen, wird eine Knieexartikulation (Through-Knee Amputation) gegenüber einer Oberschenkelamputation bevorzugt. Dies bietet eine bessere Endbelastbarkeit und Prothesenstabilität.

Funktionelle Auswirkungen

Die Amputationshöhe hat einen direkten Einfluss auf den postoperativen Energieaufwand beim Gehen. Die Leitlinie vergleicht den Anstieg des Sauerstoffverbrauchs im Vergleich zu nicht-amputierten Personen:

Amputationshöhe	Anstieg des Sauerstoffverbrauchs
Einseitige Unterschenkelamputation	ca. 9 %
Einseitige Oberschenkelamputation	ca. 49 %
Beidseitige Oberschenkelamputation	ca. 280 %

Postoperative Betreuung

Es wird eine engmaschige Überwachung auf Wundkomplikationen, tiefe Beinvenenthrombosen und systemische Infektionen empfohlen. Zur Reduktion von Wundheilungsstörungen kann eine präventive Unterdruckwundtherapie (NPWT) erwogen werden.

Da Phantomschmerzen bei bis zu 67 % der Patienten auftreten, wird ein multimodaler Ansatz aus chirurgischer Technik, Regionalanalgesie, Pharmakotherapie und Physiotherapie empfohlen. Zudem wird eine psychologische Betreuung angeraten, da das Risiko für postoperative Depressionen stark erhöht ist.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Kritisch kranke Patienten: Bei Patienten auf der Intensivstation mit geringer kardiopulmonaler Reserve, hochdosierter Vasopressorentherapie oder tiefer Sedierung ist eine sofortige formelle Amputation oft kontraindiziert.

• Kryoamputation als Alternative: In solchen instabilen Phasen kann eine Kryoamputation (Kühlung der ischämischen Extremität) als temporäre Maßnahme eingesetzt werden, bis eine formelle Operation möglich ist.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler ist die unzureichende Vorbereitung der Nervenenden, was zu schmerzhaften Neuromen führt. Die Leitlinie betont, dass Nerven unter Zug präpariert und scharf durchtrennt werden sollten, damit sie 5 bis 10 cm in das Weichteilgewebe zurückweichen können. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine Ligation der Nerven vermieden werden sollte, um Fremdkörperreaktionen vorzubeugen.

Häufig gestellte Fragen

Wie bestimme ich die optimale Amputationshöhe bei pAVK?

Die Leitlinie empfiehlt primär eine gründliche körperliche Untersuchung inklusive Pulsstatus, Temperatur und Haarwachstum. Ein tastbarer Femoralpuls gilt als guter Indikator für die Durchführbarkeit einer Unterschenkelamputation.

Welche Anästhesieform ist bei einer Beinamputation überlegen?

Laut Leitlinie gibt es keine eindeutige Überlegenheit einer Methode bezüglich Mortalität oder kardialer Komplikationen. Die Entscheidung zwischen Allgemein- und Regionalanästhesie sollte individuell im interdisziplinären Team getroffen werden.

Wie kann die Entstehung von Neuromen im Amputationsstumpf verhindert werden?

Es wird empfohlen, die Nerven unter Zug zu präparieren und scharf zu durchtrennen. Dadurch können sie 5 bis 10 cm in das Weichteilgewebe zurückweichen, was das Risiko für schmerzhafte Neurome und Phantomschmerzen reduziert.

Welche Rolle spielt das AMPREDICT-Tool vor einer Amputation?

Das AMPREDICT-Tool wird genutzt, um die postoperative Mobilität von Patienten mit Diabetes oder pAVK zu prognostizieren. Es dient der realistischen Aufklärung des Patienten im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung.

Wie hoch ist die Mortalität nach einer Major-Amputation der unteren Extremität?

Die 30-Tage-Mortalität liegt laut Leitlinie zwischen 4 % und 22 %. Bei diabetischen Patienten kann die Langzeitmortalität nach 5 Jahren bis zu 77 % betragen.