Gallenblasenempyem: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Das Gallenblasenempyem stellt die schwerste Form der akuten Cholezystitis dar. Es entsteht meist durch eine Obstruktion des Ductus cysticus mit anschließender Gallestauung und bakterieller Superinfektion.

Laut der StatPearls-Leitlinie handelt es sich hierbei um einen chirurgischen Notfall. Unbehandelt kann die eitrige Entzündung zu einer Nekrose der Gallenblasenwand, Perforation und schließlich zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führen.

Besonders gefährdet sind ältere Menschen, Männer sowie Personen mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression. Bei diesen Risikogruppen ist die Morbidität und Mortalität signifikant erhöht.

Empfehlungen

Klinische Präsentation

Die Leitlinie beschreibt Druckschmerz im rechten Oberbauch und ein positives Murphy-Zeichen als Leitsymptome. Im fortgeschrittenen Stadium wird häufig eine tastbare, stark schmerzhafte Gallenblase beschrieben.

Zudem wird auf systemische Zeichen wie hohes Fieber, Schüttelfrost und Sepsis-Symptome hingewiesen. Bei Vorliegen einer Perforation können Tachykardie und generalisierte Sepsiszeichen dominieren.

Diagnostik

Es wird eine Kombination aus klinischen, laborchemischen und radiologischen Befunden zur Diagnosestellung empfohlen. Laborchemisch sollte auf eine Leukozytose mit Linksverschiebung geachtet werden.

Zudem wird die Bestimmung von Leber- und Nierenwerten sowie des Gerinnungsstatus empfohlen. Für die radiologische Evaluation schlägt die Leitlinie folgendes Vorgehen vor:

Bildgebendes Verfahren	Indikation laut Leitlinie	Typische Befunde
Ultraschall	Primäre radiologische Untersuchung	Ödematöse Gallenblase, echogener Inhalt, Gallensteine
CT-Scan	Wenn Ultraschall nicht aussagekräftig ist	Vergrößerte Gallenblase, pericholezystische Flüssigkeit
MRT	Bei schwieriger Diagnosestellung	T2-Wichtung unterscheidet Eiter von Sludge, Flüssigkeitsspiegel

Therapie

Die Leitlinie fordert eine sofortige parenterale Antibiotikatherapie sowie eine aggressive Volumensubstitution. Als definitive Therapie wird die chirurgische Entfernung der Gallenblase innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach optimaler Hydratation empfohlen.

Folgende chirurgische Strategien werden aufgeführt:

• Laparoskopische Cholezystektomie als primärer Ansatz durch erfahrene Chirurgen

• Niedrige Schwelle zur Konversion in ein offenes Verfahren bei anatomischen Unklarheiten im Calot-Dreieck

• Perkutane oder transhepatische radiologische Drainage (Cholezystostomie) als überbrückende Maßnahme bei älteren oder kritisch kranken Personen

Postoperative Versorgung

Es wird empfohlen, die intravenöse Antibiotikagabe fortzusetzen, bis das Fieber sinkt und sich die Leukozytenzahlen normalisieren. Laut Leitlinie erfolgt die Entlassung meist mit einer oralen Antibiotikatherapie für eine weitere Woche.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, dass die Konversionsrate von einer laparoskopischen zu einer offenen Cholezystektomie beim Gallenblasenempyem deutlich höher ist als bei einer unkomplizierten Cholezystitis. Es wird dringend empfohlen, bei eingeschränkter Sicht oder stark entzündlichem, friablem Gewebe im Calot-Dreieck frühzeitig auf ein offenes Verfahren umzusteigen, um Verletzungen der Gallenwege zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Welche Erreger verursachen typischerweise ein Gallenblasenempyem?

Laut Leitlinie werden am häufigsten pathogene Stämme von Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis sowie Anaerobier wie Bacteroides und Clostridien isoliert. Eine kalkulierte Breitbandantibiose sollte diese Keime abdecken.

Wie unterscheidet sich das Empyem klinisch von einer unkomplizierten Cholezystitis?

Im Anfangsstadium sind die Symptome oft nicht von einer akuten Cholezystitis zu unterscheiden. Im Verlauf weist die Leitlinie jedoch auf eine tastbare Gallenblase, hohes Fieber, Schüttelfrost und Zeichen einer systemischen Sepsis als Warnsignale für ein Empyem hin.

Welche Therapieoption besteht für Patienten, die nicht operabel sind?

Bei älteren oder kritisch kranken Personen mit hohen Komorbiditäten wird eine perkutane oder transhepatische radiologische Drainage empfohlen. Diese temporäre Maßnahme führt oft zu einer schnellen klinischen Besserung und ermöglicht eine spätere elektive Operation.

Wie lange sollte die Antibiotikatherapie postoperativ fortgeführt werden?

Die Leitlinie empfiehlt die Fortführung der intravenösen Antibiose, bis das Fieber abgeklungen ist und die Leukozytenwerte im Normbereich liegen. Anschließend erfolgt meist eine einwöchige orale Antibiotikagabe im häuslichen Umfeld.