Nebennierenrindenkarzinom: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Das Nebennierenrindenkarzinom ist eine seltene, aber hochaggressive endokrine Malignität. Die Inzidenz liegt bei 0,5 bis 2 Fällen pro Million Einwohner jährlich, wobei eine bimodale Altersverteilung mit Häufungen bei Kindern unter 5 Jahren und Erwachsenen im mittleren Lebensalter besteht.

Etwa 40 bis 60 Prozent der Tumore sind hormonell aktiv und präsentieren sich häufig mit einem Cushing-Syndrom oder einer Virilisierung. Nicht-funktionelle Tumore fallen meist erst spät durch Verdrängungssymptome oder als Zufallsbefund auf.

Die Pathogenese wird stark durch genetische Faktoren wie das Li-Fraumeni-Syndrom (TP53-Mutationen) oder das Beckwith-Wiedemann-Syndrom beeinflusst. Eine frühe Metastasierung und hohe Rezidivraten prägen den klinischen Verlauf und erfordern eine multimodale Therapie.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Diagnostik und Staging

Laut Leitlinie wird eine umfassende endokrinologische Aufarbeitung nach den ENSAT-Kriterien empfohlen. Diese umfasst die Bestimmung von freiem Cortisol im 24-Stunden-Urin, Mitternachtsspeichel-Cortisol und einen 1-mg-Dexamethason-Hemmtest.

Zusätzlich wird der Ausschluss eines Phäochromozytoms mittels Metanephrinen im Plasma oder Urin dringend angeraten.

Als primäres bildgebendes Verfahren wird ein CT von Abdomen und Becken mit intravenösem Kontrastmittel empfohlen. Für das Staging wird das ENSAT-Klassifikationssystem herangezogen:

Stadium	Tumorgröße und Ausbreitung
Stadium I	Tumor < 5 cm, keine lokale Invasion oder Metastasen
Stadium II	Tumor > 5 cm, keine lokale Invasion oder Metastasen
Stadium III	Lokale Invasion oder Befall regionaler Lymphknoten
Stadium IV	Fernmetastasen

Histopathologie

Für die histologische Diagnose wird das Weiss-Scoring-System herangezogen. Ein Score von 3 oder höher weist laut Leitlinie mit hoher Spezifität auf eine Malignität hin.

Von einer perkutanen Biopsie wird aufgrund des Risikos einer Tumoraussaat (Seeding) generell abgeraten.

Chirurgische Therapie

Die komplette chirurgische Resektion (R0) stellt die einzige potenziell kurative Behandlungsoption dar.

Für lokalisierte Stadien (I und II) wird eine offene En-bloc-Adrenalektomie empfohlen. Von laparoskopischen Eingriffen wird aufgrund eines deutlich erhöhten Risikos für Tumorspillage und Peritonealkarzinose abgeraten.

Zusätzlich wird eine systematische regionale Lymphadenektomie empfohlen, da diese mit geringeren Rezidivraten assoziiert ist.

Medikamentöse und adjuvante Therapie

Aufgrund der hohen Rezidivgefahr wird eine adjuvante Therapie mit Mitotan als Standard für vollständig resezierte Tumore empfohlen.

Es wird ein therapeutischer Mitotan-Spiegel von 14 bis 20 mg/L angestrebt. Eine begleitende Glukokortikoid-Substitution ist zwingend erforderlich, um eine Nebennierenrindeninsuffizienz zu vermeiden.

Bei fortgeschrittener Metastasierung wird als Erstlinientherapie eine Kombination aus Mitotan und dem EDP-Schema (Etoposid, Doxorubicin, Cisplatin) empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende medikamentöse Ansätze zur Kontrolle des Hormonexzesses sowie Zielspiegel für die adjuvante Therapie:

Medikament	Dosierung / Zielwert	Indikation
Mitotan	Zielspiegel: 14–20 mg/L im Plasma	Adjuvante Therapie, fortgeschrittenes Karzinom
Levoketoconazol	Start: 2x 300 mg/Tag, max. 1200 mg/Tag	Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom)
Metyrapon	Start: 2x 250 mg/Tag, max. 2–3 g/Tag	Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom)
Mifepriston	Start: 300 mg/Tag, max. 1200 mg/Tag	Hyperkortisolismus, insb. bei Diabetes mellitus
Spironolacton	200–400 mg/Tag	Hyperaldosteronismus, Androgenexzess bei Frauen

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Eine perkutane Biopsie wird aufgrund des hohen Risikos einer Tumoraussaat (Seeding) und potenziell falsch-negativer Ergebnisse generell nicht empfohlen.

• Laparoskopische Resektionen werden bei lokalisierten Karzinomen abgelehnt, da sie das Risiko für eine Peritonealkarzinose signifikant erhöhen.

• Bei ausgedehnter Metastasierung in mehreren Organsystemen wird von einer primären Adrenalektomie abgeraten.

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf minimalinvasive Operationsverfahren bei Verdacht auf ein Nebennierenrindenkarzinom. Es wird stattdessen eine offene En-bloc-Resektion empfohlen, da laparoskopische Eingriffe das Risiko einer Tumorkapselverletzung und einer anschließenden Peritonealkarzinose drastisch erhöhen. Zudem wird vor einer unbedachten perkutanen Biopsie gewarnt, da diese zu einer Tumoraussaat führen kann.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird ein Nebennierenrindenkarzinom diagnostiziert?

Die Diagnose basiert laut Leitlinie auf einer Kombination aus endokrinologischer Aufarbeitung, Schnittbildgebung (CT oder MRT) und histopathologischer Untersuchung nach Resektion. Das Weiss-Scoring-System dient dabei als histologischer Goldstandard.

Welche bildgebenden Kriterien sprechen für ein Karzinom?

Im CT deuten eine Tumorgröße von über 4 bis 6 cm, eine Dichte von über 10 Hounsfield-Einheiten (nativ) sowie ein verzögertes Kontrastmittel-Washout (unter 58 Prozent) auf eine Malignität hin.

Wann ist eine adjuvante Therapie mit Mitotan indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt Mitotan als Standardtherapie nach einer vollständigen Resektion (R0), da das Rezidivrisiko auch bei lokalisierten Tumoren sehr hoch ist. Es wird ein therapeutischer Plasmaspiegel von 14 bis 20 mg/L angestrebt.

Welche Rolle spielt die Strahlentherapie?

Eine routinemäßige adjuvante Strahlentherapie nach primärer Resektion wird mangels nachgewiesenem Überlebensvorteil nicht empfohlen. Sie kann jedoch palliativ bei symptomatischen Metastasen oder bei isolierten Lokalrezidiven erwogen werden.

Wie wird der Hormonexzess bei inoperablen Patienten behandelt?

Zur Kontrolle eines Cushing-Syndroms werden Steroidogenese-Hemmer wie Levoketoconazol oder Metyrapon eingesetzt. Bei begleitendem Diabetes mellitus wird laut Leitlinie häufig der Glukokortikoid-Rezeptor-Antagonist Mifepriston verwendet.