Paracetamol-Intoxikation: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie (2026) behandelt die Toxizität von Acetaminophen (Paracetamol), welches weltweit eine der häufigsten Ursachen für akutes Leberversagen darstellt. Etwa 50 Prozent der Vergiftungen erfolgen akzidentell, oft durch die unbewusste Einnahme von Kombinationspräparaten oder Missverständnisse bei der Dosierung.

Die Toxizität entsteht durch den Metaboliten NAPQI (N-Acetyl-p-benzochinonimin). Bei einer Überdosierung erschöpft dieser die hepatischen Glutathionspeicher, was zu einer oxidativen Schädigung der Hepatozyten und einer zentrilobulären Nekrose führt.

Die Prognose ist bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung innerhalb der ersten acht Stunden nach akuter Ingestion sehr gut. Unbehandelt kann die Intoxikation jedoch zu fulminantem Leberversagen, Nierenversagen und zum Tod führen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Klinischer Verlauf

Der klinische Verlauf einer Paracetamol-Intoxikation wird in vier Stadien unterteilt:

Stadium	Zeitraum	Klinische Zeichen
I	0-24 Stunden	Oft asymptomatisch, Übelkeit, Erbrechen, Lethargie, Blässe
II	24-72 Stunden	Beginnender Leberschaden, Schmerzen im rechten Oberbauch, Transaminasenanstieg
III	72-96 Stunden	Peak der Transaminasen (>10.000 IU/L), Ikterus, Enzephalopathie, Nierenversagen
IV	>96 Stunden	Erholungsphase (bei Überleben) ohne langfristige Leberschäden

Diagnostik

Es wird empfohlen, den Serum-Paracetamol-Spiegel exakt vier Stunden nach der Ingestion zu bestimmen. Bei einer späteren Vorstellung sollte die Blutentnahme laut Leitlinie sofort erfolgen.

Zur Risikostratifizierung einer akuten Ingestion wird das Revised Rumack-Matthew-Nomogramm herangezogen. Liegt der Wert auf oder über der Behandlungslinie, ist eine Therapie indiziert.

Zusätzlich wird die Bestimmung folgender Laborparameter empfohlen:

• Serum-Transaminasen (AST, ALT)

• Prothrombinzeit (PT) und INR

• Elektrolyte, Harnstoff (BUN) und Kreatinin

• Gesamtbilirubin

Therapie

Die Gabe von Aktivkohle kann innerhalb der ersten zwei bis vier Stunden nach Ingestion erwogen werden, um die Resorption zu verringern. Der Nutzen wird jedoch kontrovers diskutiert, da das spezifische Antidot sehr effektiv ist.

Als spezifisches Antidot wird N-Acetylcystein (NAC) empfohlen. Die Indikationen für NAC umfassen:

• Einen Paracetamol-Spiegel über der toxischen Schwelle des Nomogramms

• Einen Spiegel von über 10 mcg/mL bei unbekanntem Einnahmezeitpunkt

• Eine Dosis von über 140 mg/kg, wenn die Einnahme mehr als 8 Stunden zurückliegt

• Jegliche Zeichen eines Leberschadens nach Paracetamol-Einnahme

Monitoring und Abbruchkriterien

Es wird empfohlen, Paracetamol-Spiegel, AST, ALT und INR alle 12 Stunden nach Beginn der NAC-Therapie zu kontrollieren. Die Leitlinie rät dazu, NAC erst abzusetzen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind.

Zu den Abbruchkriterien gehören ein Paracetamol-Spiegel unter 10 mcg/mL, eine INR unter 2,0 sowie normale oder deutlich (um 25-50 Prozent) gesunkene Transaminasen. Zudem muss der Betroffene klinisch stabil sein.

Prognose und Lebertransplantation

Bei fulminantem Leberversagen wird die Anwendung der modifizierten King's College Kriterien empfohlen, um die Notwendigkeit einer Lebertransplantation zu evaluieren. Eine frühzeitige Konsultation eines Transplantationszentrums wird bei Annäherung an diese Kriterien angeraten.

Dosierung

Toxische Schwellendosen

Die Leitlinie definiert folgende Dosen als potenziell toxisch:

Patientengruppe	Toxische Dosis
Erwachsene	>12 g in 24 Stunden
Erwachsene (Einzeldosis)	7,5 bis 10 g oder >150 mg/kg
Kinder (1-6 Jahre)	Einzeldosis von 150 bis 200 mg/kg

N-Acetylcystein (NAC) Protokolle

Es stehen orale und intravenöse Protokolle zur Verfügung. Die intravenöse Gabe wird bei Erbrechen, Aspirationsgefahr, Schwangerschaft oder fulminantem Leberversagen bevorzugt.

Protokoll	Ladedosis	Erhaltungsdosis	Gesamtdauer
Orales Protokoll	140 mg/kg	70 mg/kg alle 4 Stunden (insgesamt 17 Dosen)	72 Stunden
IV "3-Bag" Protokoll	150 mg/kg über 1 Stunde	50 mg/kg über 4 Stunden, dann 100 mg/kg über 16 Stunden	21 Stunden
IV "1-Bag" Protokoll	150 mg/kg über 1 Stunde	12,5 bis 15 mg/kg/h kontinuierlich	Bis Abbruchkriterien erfüllt sind

Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Gabe von Aktivkohle sind eine gastrointestinale Obstruktion sowie ein ungeschützter Atemweg. Eine orogastrische Lavage oder eine Darmlavage wird laut Leitlinie nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, bei Verdacht auf eine Intoxikation, die länger als 8 Stunden zurückliegt, auf die Laborergebnisse zu warten. Es wird empfohlen, in diesen Fällen sofort empirisch mit N-Acetylcystein zu beginnen, da das Risiko für Leberschäden mit jeder weiteren Stunde ohne Antidot signifikant steigt.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte der Paracetamol-Spiegel nach einer Überdosis bestimmt werden?

Laut Leitlinie wird empfohlen, den Serum-Paracetamol-Spiegel frühestens 4 Stunden nach der Ingestion zu bestimmen. Bei einer späteren Vorstellung sollte die Blutentnahme sofort erfolgen.

Wie lange wird N-Acetylcystein (NAC) verabreicht?

Die Therapiedauer richtet sich nach dem gewählten Protokoll (21 Stunden intravenös oder 72 Stunden oral) und dem klinischen Verlauf. Die Leitlinie empfiehlt, NAC erst abzusetzen, wenn der Paracetamol-Spiegel unter 10 mcg/mL liegt, die Transaminasen sinken und die INR unter 2,0 fällt.

Wann ist eine Lebertransplantation bei Paracetamol-Intoxikation indiziert?

Die Leitlinie verweist auf die King's College Kriterien zur Prognoseabschätzung. Ein arterieller pH-Wert unter 7,3 nach Volumengabe oder die Kombination aus stark verlängerter Prothrombinzeit, hohem Kreatinin und schwerer Enzephalopathie weisen auf die Notwendigkeit einer Transplantation hin.

Hilft Aktivkohle bei einer Paracetamol-Vergiftung?

Der Einsatz von Aktivkohle wird kontrovers diskutiert. Die Leitlinie gibt an, dass sie innerhalb der ersten 2 bis 4 Stunden nach Ingestion erwogen werden kann, um die Resorption zu verringern.

Welche Rolle spielt Alkohol bei einer Paracetamol-Vergiftung?

Chronischer Alkoholkonsum kann das Risiko einer Hepatotoxizität bei wiederholten supratherapeutischen Dosen erhöhen, da das Enzym CYP2E1 hochreguliert ist. Bei einer akuten gleichzeitigen Einnahme von Alkohol und Paracetamol kann das Risiko laut Leitlinie jedoch leicht sinken, da beide Substanzen um dasselbe Enzym konkurrieren.