Demenz-Leitlinie: Diagnostik & Betreuung (SIGN 2023)

Auf einen Blick

• Die Diagnose einer Demenz sollte durch geschultes Personal unter Einbezug von Fremdanamnese und kognitiven Tests erfolgen.
• Kognitive Kurztests wie 6-CIT, Mini-Cog oder MoCA helfen bei der Indikationsstellung für eine fachärztliche Überweisung.
• Strukturelle Bildgebung wird empfohlen, um reversible Ursachen auszuschließen; PET und Liquor-Biomarker helfen bei der Subtypisierung.
• Die Mitteilung der Diagnose sollte empathisch erfolgen und realistische, aber hoffnungsvolle Perspektiven aufzeigen.
• Angehörige erleben oft eine vorgezogene Trauer (Pre-death grief) und benötigen gezielte Unterstützung und Psychoedukation.

Hintergrund

Demenz ist ein klinisches Syndrom des kognitiven Abbaus, das durch verschiedene pathophysiologische Prozesse (z. B. Alzheimer-Krankheit, vaskuläre Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz) verursacht wird. Neben den kognitiven Einschränkungen hat Demenz weitreichende physische, psychologische und soziale Auswirkungen. Die Leitlinie betont 12 potenziell modifizierbare Risikofaktoren, die über die Lebensspanne hinweg das Demenzrisiko beeinflussen:

Lebensphase	Modifizierbare Risikofaktoren
Frühes Leben	Geringe Bildung
Lebensmitte	Hörverlust, Schädel-Hirn-Trauma, Hypertonie, Adipositas, übermäßiger Alkoholkonsum (>21 Einheiten/Woche)
Spätes Leben	Rauchen, Depression, soziale Isolation, körperliche Inaktivität, Luftverschmutzung, Diabetes

Diagnostik und kognitive Tests

Die Diagnose einer Demenz ist eine klinische Diagnose, die auf Informationen aus verschiedenen Quellen basiert. Sie sollte von einem Kliniker mit Demenz-Expertise gestellt werden. Kognitive Kurztests helfen in der Primärversorgung, Patienten zu identifizieren, die von einer fachärztlichen Überweisung profitieren.

Empfohlene kognitive Kurztests zur Indikationsstellung einer Überweisung:

Test-Kategorie	Empfohlene Instrumente	Dauer
Schnelle direkte Tests	6-CIT, Clock Drawing Test (CDT), GPCOG, Mini-Cog, Memory Impairment Screen (MIS), Mini-ACE, Six-item Screener (SIS)	< 5 Min.
Erweiterte direkte Tests	Addenbrooke's Cognitive Examination III (ACE-III), Free-Cog, MMSE, MoCA, RUDAS	10-30 Min.
Fremdanamnese-Fragebögen	AD-8, IQCODE	< 7 Min.
Selbstausfüll-Fragebögen	Test Your Memory (TYM)	5-10 Min.
Remote-Tests (Telefon/Video)	Tele-Free-Cog, TICSm, TICS, Tele-MMSE	10-20 Min.

• Kernaussage: Die Beurteilung sollte immer eine Fremdanamnese (z. B. durch Angehörige) und eine klinische Untersuchung umfassen und sich nicht ausschließlich auf kognitive Tests stützen.

Diagnosemitteilung

Die Art und Weise, wie eine Demenzdiagnose kommuniziert wird, hat großen Einfluss auf das Wohlbefinden der Betroffenen.

• Empfehlung: Hausärzte oder überweisende Ärzte sollten dem Patienten bereits vor der Überweisung an eine Gedächtnisambulanz mitteilen, dass der Verdacht auf eine Demenz besteht.
• Empfehlung: Die Diagnosemitteilung sollte klar, sensibel und empathisch erfolgen. Angehörige sollten ermutigt werden, an den Gesprächen teilzunehmen.
• Kernaussage: Das Diagnosegespräch muss positive und hoffnungsvolle, aber realistische Botschaften enthalten. Es sollte Informationen zur Prognose, zu Unterstützungsangeboten und zum Erhalt der eigenen Identität umfassen.

Erweiterte Diagnostik

Wenn die Demenz klinisch nicht eindeutig ist oder der Subtyp bestimmt werden muss, sind weitere Untersuchungen indiziert.

• Strukturelle Bildgebung: Eine strukturelle Bildgebung (MRT oder CT) wird dringend empfohlen, um reversible Ursachen eines kognitiven Abbaus auszuschließen und die Subtyp-Diagnose zu unterstützen.
• Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Amyloid-PET (aPET) oder FDG-PET können erwogen werden, wenn die Kenntnis des Demenz-Subtyps das klinische Management verändern würde (z. B. bei atypischer Alzheimer-Demenz oder früh einsetzender Demenz).
• Liquor-Biomarker (CSF): Die Bestimmung von Amyloid-beta (Aβ40, Aβ42), Gesamt-Tau (T-tau) und phosphoryliertem Tau (P-tau) kann zur Diagnose der Alzheimer-Krankheit beitragen. Ein Rückgang der Amyloid-Biomarker bei gleichzeitig erhöhten Tau-Biomarkern ist indikativ für Alzheimer.

Postdiagnostische Unterstützung und Betreuung

Eine kontinuierliche Betreuung nach der Diagnose ist essenziell.

• Empfehlung: Die postdiagnostische Unterstützung sollte eine Kontinuität der Versorgung gewährleisten, idealerweise durch einen festen Ansprechpartner ("Single point of contact") oder Case Manager.
• Anticipatory Care Planning (Vorausschauende Versorgungsplanung): Kernaussage: Frühzeitige Gespräche sind vorteilhaft, da die Urteilsfähigkeit des Patienten im Krankheitsverlauf abnimmt. Die Pläne sollten regelmäßig überprüft und angepasst werden.

Nicht-pharmakologische Ansätze bei Verhaltensauffälligkeiten

Stress und herausforderndes Verhalten sind häufige Begleitsymptome.

• Empfehlung: Zur Bewältigung von Verhaltensauffälligkeiten sollten maßgeschneiderte Aktivitäten auf Basis einer strukturierten Beurteilung erwogen werden. Diese sollten sich auf erhaltene Fähigkeiten konzentrieren und frühere Rollen und Interessen berücksichtigen.
• Empfehlung: Für pflegende Angehörige sollte eine maßgeschneiderte Psychoedukation und ein Kompetenztraining angeboten werden (z. B. Problemlösung, Identifikation von Auslösern, Stressreduktion).

Trauer und veränderte Bedürfnisse

• Kernaussage: Medizinisches Personal sollte sich bewusst sein, dass Angehörige bereits ab dem Zeitpunkt der Diagnose und während des gesamten Krankheitsverlaufs eine vorgezogene Trauer (Pre-death grief) erleben können.
• Kernaussage: Bei der Definition der Lebensendphase sollte der Fokus auf den individuellen Bedürfnissen liegen und sich von einer rein stadienbasierten Definition (z. B. basierend auf Kognition und Gehfähigkeit) lösen.

Praxis-Tipp

Nutzen Sie kognitive Kurztests wie den MoCA oder Mini-Cog gezielt zur Indikationsstellung, aber stützen Sie die Diagnose nie auf den Test allein. Beziehen Sie immer eine Fremdanamnese der Angehörigen ein.

Häufig gestellte Fragen

Welcher kognitive Kurztest eignet sich am besten für die Hausarztpraxis?

Für eine schnelle Beurteilung (< 5 Minuten) eignen sich Tests wie der 6-CIT, Mini-Cog oder GPCOG. Für eine detailliertere Testung (10-30 Minuten) werden MoCA, MMSE oder ACE-III empfohlen.

Wann ist eine Bildgebung bei Verdacht auf Demenz indiziert?

Eine strukturelle Bildgebung (MRT oder CT) sollte standardmäßig angeboten werden, um reversible Ursachen des kognitiven Abbaus auszuschließen, es sei denn, die Demenz ist bereits weit fortgeschritten.

Welche Rolle spielen Liquor-Biomarker in der Demenzdiagnostik?

Liquor-Biomarker (Aβ42, T-tau, P-tau) helfen bei der Diagnosesicherung der Alzheimer-Krankheit, besonders wenn die klinische Präsentation atypisch ist oder das Management dadurch verändert wird.

Wie sollte das Diagnosegespräch gestaltet werden?

Das Gespräch sollte empathisch und in Etappen erfolgen. Es ist wichtig, realistische, aber hoffnungsvolle Botschaften zu vermitteln und Angehörige aktiv einzubeziehen.

Was ist 'Pre-death grief' bei Demenz?

Dies bezeichnet die vorgezogene Trauer, die Angehörige bereits ab der Diagnosestellung und bei jedem weiteren Verlust von Fähigkeiten des Patienten erleben. Sie erfordert gezielte Begleitung.