Sepsis bei Neutropenie: Antibiose und ICU-Triage
Hintergrund
Sepsis und septischer Schock stellen führende Todesursachen bei Personen mit Chemotherapie-induzierter Neutropenie dar. Die Onkopedia-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das Management dieser kritisch kranken Kohorte.
Die Definition der Sepsis orientiert sich laut Leitlinie an den Kriterien der internationalen Konsensuskonferenz von 2016 (Sepsis-3). Es wird betont, dass sich das grundlegende Management von Sepsis und septischem Schock bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Betroffenen in vielen Bereichen nicht unterscheidet.
Die Empfehlungen der Leitlinie basieren auf einer systematischen Bewertung der Evidenzstärke nach den Kategorien der ESCMID. Die Klassifikation der Empfehlungsgrade stellt sich wie folgt dar:
| Grad | Definition der Empfehlungsstärke |
|---|---|
| A | Starke Empfehlung |
| B | Moderate Empfehlung |
| C | Schwache Empfehlung |
| D | Empfehlung gegen den Einsatz |
Publizierte Raten für das Auftreten einer Sepsis oder eines septischen Schocks bei Vorliegen einer Neutropenie variieren in der Literatur zwischen 7 und 45 Prozent. Ein rasches Handeln und die frühzeitige Wahrnehmung charakteristischer Symptome sind entscheidend für die Prognose.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Neutropenie ist eine häufige Komplikation der zytotoxischen Chemotherapie bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Die Inzidenz von febriler Neutropenie und konsekutiver Sepsis variiert je nach Intensität der Therapie und Grunderkrankung erheblich. Pathophysiologie: Durch den Mangel an neutrophilen Granulozyten ist die primäre Immunabwehr gegen bakterielle und mykotische Erreger massiv eingeschränkt. Erreger aus der körpereigenen Flora, insbesondere des Gastrointestinaltrakts und der Haut, können so ungehindert in die Blutbahn eindringen und eine systemische Entzündungsreaktion auslösen. Klinische Bedeutung: Eine Sepsis in der Neutropenie ist ein absoluter onkologischer Notfall mit hoher Letalität, der eine sofortige empirische Breitspektrum-Antibiose erfordert. Verzögerungen in der Therapie verschlechtern die Prognose der immunsupprimierten Patienten drastisch. Diagnostische Grundlagen: Die Diagnose stützt sich primär auf das Vorliegen von Fieber und einer schweren Neutropenie sowie klinischen Infektionszeichen. Blutkulturen und eine gründliche körperliche Untersuchung zur Herdersuche sind essenziell, bevor die antimikrobielle Therapie eingeleitet wird.
Wissenswertes
Die häufigsten Erreger einer Sepsis bei neutropenischen Patienten sind gramnegative Stäbchen wie Pseudomonas aeruginosa und Escherichia coli sowie grampositive Kokken wie Staphylokokken und Streptokokken. Auch opportunistische Pilzinfektionen durch Candida oder Aspergillus spielen bei prolongierter Neutropenie eine wichtige Rolle.
Die empirische Initialtherapie erfolgt in der Regel mit einem antipseudomonalen Beta-Laktam-Antibiotikum als Monotherapie oder in Kombination. Die Auswahl richtet sich nach dem lokalen Resistenzmuster, dem klinischen Zustand des Patienten und vorherigen Kolonisationen.
Der MASCC-Score wird verwendet, um das Risiko für schwere Komplikationen bei Patienten mit febriler Neutropenie abzuschätzen. Ein hoher Score identifiziert Niedrigrisiko-Patienten, die möglicherweise ambulant oder mit oraler Antibiose behandelt werden können.
Bei Verdacht auf eine Sepsis in der Neutropenie werden standardmäßig mindestens zwei Paare Blutkulturen abgenommen, idealerweise aus peripheren Venen und aus allen Lumen eines liegenden zentralvenösen Katheters. Dies maximiert die Wahrscheinlichkeit, den ursächlichen Erreger zu identifizieren.
Der therapeutische Einsatz von Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren bei einer bereits bestehenden Sepsis wird individuell abgewogen. Er wird oft bei Patienten mit hohem Risiko für infektionsbedingte Komplikationen oder bei unzureichendem Ansprechen auf die antimikrobielle Therapie erwogen.
Eine empirische antimykotische Therapie wird typischerweise bei anhaltendem Fieber trotz adäquater Breitspektrum-Antibiose über mehrere Tage eingeleitet. Dies gilt besonders für Patienten mit tiefer und prolongierter Neutropenie, da das Risiko für invasive Mykosen hier stark ansteigt.
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💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist der restriktive Umgang mit Erythrozytentransfusionen bei septischen, neutropenischen Personen. Es wird explizit davon abgeraten, Erythrozyten bei einem Hämoglobinwert von über 7,0 g/dL zu transfundieren, sofern keine besonderen Umstände wie eine Myokardischämie, schwere Hypoxie oder akute Blutungen vorliegen. Zudem wird betont, dass die Neutropenie selbst als Triage-Kriterium für eine frühzeitige intensivmedizinische Aufnahme gewertet werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den sofortigen Beginn mit Pseudomonas-wirksamen Breitspektrum-Antibiotika. Konkret werden Piperacillin/Tazobactam, Meropenem oder Imipenem/Cilastatin als empirische Therapie angeraten.
Laut Leitlinie sollte die Kombination mit einem Aminoglykosid bei Vorliegen eines septischen Schocks in Betracht gezogen werden. Sobald sich der Zustand stabilisiert oder ein ß-Laktam-sensitiver Erreger nachgewiesen wird, wird das Absetzen des Aminoglykosids empfohlen.
Der routinemäßige Einsatz von G-CSF als Ergänzung zur Sepsis-Standardtherapie wird von der Leitlinie nicht empfohlen. Es wird darauf hingewiesen, dass die G-CSF-induzierte Erholung der Granulozyten das Risiko für ein ARDS oder eine akute Lungenschädigung erhöhen kann.
Es wird empfohlen, Erythrozyten erst bei einem Hämoglobinabfall unter 7,0 g/dL zu transfundieren. Ausnahmen bilden besondere klinische Situationen wie akute Blutungen, schwere Hypoxie oder eine Myokardischämie.
Es gibt laut Leitlinie keine Evidenz für ein abweichendes Vorgehen bei der Flüssigkeitssubstitution. Es wird die intravenöse Gabe von balancierten Vollelektrolytlösungen empfohlen.
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Quelle: Sepsis bei neutropenischen Patienten (Onkopedia). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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