Schwere akute Mangelernährung: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Schwere akute Mangelernährung (SAM) betrifft weltweit Millionen von Kindern und ist eine Hauptursache für die kindliche Morbidität und Mortalität. Die WHO-Leitlinie (2013) aktualisiert die bestehenden Empfehlungen zur Behandlung von Säuglingen und Kindern mit dieser lebensbedrohlichen Erkrankung.
Ein besonderer Fokus der Aktualisierung liegt auf der ambulanten Behandlung unkomplizierter Fälle durch den Einsatz von gebrauchsfertiger therapeutischer Nahrung (RUTF). Zudem werden spezifische Patientengruppen wie HIV-infizierte Kinder und Säuglinge unter sechs Monaten detailliert adressiert.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer frühzeitigen Erkennung im ambulanten Setting. Hierbei spielen einfache anthropometrische Messungen eine zentrale Rolle, um gefährdete Kinder rechtzeitig einer adäquaten Therapie zuzuführen.
Empfehlungen
Die WHO-Leitlinie (2013) formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der schweren akuten Mangelernährung:
Diagnostik und Triage
Zur Identifikation einer schweren akuten Mangelernährung bei Kindern zwischen 6 und 59 Monaten wird die Messung des mittleren Oberarmumfangs (MUAC) empfohlen. Ein MUAC < 115 mm, ein Gewicht-für-Größe Z-Score < -3 oder das Vorliegen von bilateralen Ödemen gelten als Aufnahmekriterien für ein Therapieprogramm (starke Empfehlung).
Es wird eine klinische Untersuchung auf medizinische Komplikationen und Appetitverlust empfohlen. Kinder mit gutem Appetit und ohne medizinische Komplikationen sollten laut Leitlinie ambulant behandelt werden.
Eine stationäre Aufnahme wird in folgenden Fällen empfohlen (starke Empfehlung):
-
Vorliegen von medizinischen Komplikationen oder fehlender Appetit
-
Schwere beidseitige Ödeme (+++)
-
Vorliegen von IMCI-Gefahrenzeichen (z. B. Lethargie, Krämpfe)
Ernährungstherapie
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von gebrauchsfertiger therapeutischer Nahrung (RUTF) auch bei Vorliegen von akuten oder persistierenden Durchfallerkrankungen. Dies gilt sowohl für die ambulante als auch für die stationäre Behandlung.
In der stationären Rehabilitationsphase sollte der Übergang von der initialen F-75-Nahrung auf RUTF schrittweise über 2 bis 3 Tage erfolgen. Die empfohlene Energiezufuhr in dieser Übergangsphase liegt bei 100 bis 135 kcal/kg/Tag.
Medikamentöse Therapie
Für die ambulante Behandlung unkomplizierter Fälle wird die routinemäßige Gabe eines oralen Antibiotikums wie Amoxicillin empfohlen (bedingte Empfehlung). Unterernährte Kinder ohne schwere akute Mangelernährung sollten hingegen nicht routinemäßig Antibiotika erhalten.
Flüssigkeitsmanagement
Bei Dehydratation ohne Schock wird eine langsame Rehydratation mit spezieller oraler Rehydratationslösung für mangelernährte Kinder (ReSoMal) empfohlen. Die empfohlene Menge beträgt 5 bis 10 ml/kg/h für maximal 12 Stunden.
Bei Schockzuständen oder schwerer Dehydratation, wenn eine orale Gabe nicht möglich ist, wird die intravenöse Volumentherapie empfohlen (bedingte Empfehlung). Hierfür sollte halbkonzentrierte Darrow-Lösung mit 5 % Dextrose oder Ringer-Laktat mit 5 % Dextrose verwendet werden.
Spezielle Patientengruppen
Bei HIV-infizierten Kindern wird der Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) empfohlen, sobald metabolische Komplikationen und Sepsis stabilisiert sind. Dies zeigt sich klinisch durch die Rückkehr des Appetits und den Rückgang schwerer Ödeme.
Für Säuglinge unter 6 Monaten empfiehlt die Leitlinie die Priorisierung des Aufbaus oder Wiederaufbaus des exklusiven Stillens. Ist dies nicht möglich, wird die Nutzung von abgepumpter Muttermilch, generischer Säuglingsnahrung oder verdünnter F-100-Nahrung empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen und Therapieansätze für die Behandlung der schweren akuten Mangelernährung:
| Intervention | Dosierung / Spezifikation | Indikation |
|---|---|---|
| Amoxicillin (oral) | Standarddosis (nicht näher spezifiziert) | Unkomplizierte SAM (ambulante Therapie) |
| Vitamin A (Erhaltungsdosis) | ca. 5000 IE täglich (via RUTF, F-75 oder F-100) | Standardversorgung bei SAM |
| Vitamin A (Hochdosis) | 50.000 - 200.000 IE (altersabhängig) an Tag 1 | Nur bei unzureichend angereicherter Nahrung oder klinischen Zeichen |
| ReSoMal (oral/nasogastral) | 5-10 ml/kg/h (max. 12 Stunden) | Dehydratation ohne Schock |
| IV-Flüssigkeitstherapie | Halbkonz. Darrow + 5% Dextrose ODER Ringer-Laktat + 5% Dextrose | Schock oder schwere Dehydratation (orale Gabe unmöglich) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen für die Therapie der schweren akuten Mangelernährung:
-
Unverdünnte F-100-Nahrung: Darf bei Säuglingen unter 6 Monaten aufgrund der hohen renalen Molast und des Risikos einer hypernatriämischen Dehydratation nicht angewendet werden.
-
Standard-WHO-ORS (unverdünnt): Ist bei Dehydratation ohne Schock kontraindiziert, es sei denn, es liegt Cholera oder profuser wässriger Durchfall vor.
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ReSoMal: Darf bei Verdacht auf Cholera oder profusem wässrigem Durchfall nicht verwendet werden.
-
Vitamin-A-Hochdosis: Wird nicht routinemäßig empfohlen, wenn das Kind bereits mit WHO-konformer therapeutischer Nahrung (F-75, F-100, RUTF) versorgt wird, um toxische Überdosierungen zu vermeiden.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die routinemäßige Gabe einer Vitamin-A-Hochdosis bei allen mangelernährten Kindern. Die Leitlinie warnt davor, diese Hochdosis zu verabreichen, wenn das Kind bereits WHO-konforme therapeutische Nahrung (wie F-75, F-100 oder RUTF) erhält. Diese Nahrungspräparate enthalten bereits ausreichende Mengen an Vitamin A, sodass eine zusätzliche Hochdosis das Risiko für toxische Nebenwirkungen ohne zusätzlichen klinischen Nutzen erhöht.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine stationäre Aufnahme empfohlen, wenn medizinische Komplikationen, fehlender Appetit, schwere beidseitige Ödeme (+++) oder IMCI-Gefahrenzeichen vorliegen. Kinder mit gutem Appetit und ohne Komplikationen können ambulant behandelt werden.
Die Leitlinie empfiehlt für Kinder mit unkomplizierter schwerer akuter Mangelernährung in der ambulanten Versorgung eine routinemäßige orale Antibiose. Hierbei wird beispielhaft Amoxicillin genannt.
Es wird eine langsame Rehydratation mit ReSoMal (5 bis 10 ml/kg/h) empfohlen. Unverdünnte Standard-WHO-ORS sollte vermieden werden, außer es liegt Cholera oder profuser wässriger Durchfall vor.
Die Leitlinie empfiehlt den Beginn der antiretroviralen Therapie (ART) so bald wie möglich, nachdem metabolische Komplikationen und eine eventuelle Sepsis stabilisiert wurden. Dies zeigt sich klinisch durch die Rückkehr des Appetits und den Rückgang schwerer Ödeme.
Es wird ausdrücklich davor gewarnt, Säuglingen unter 6 Monaten unverdünnte F-100-Nahrung zu geben. Die Leitlinie begründet dies mit der hohen renalen Molast und dem damit verbundenen Risiko einer hypernatriämischen Dehydratation.
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Quelle: WHO Guidelines for the Management of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children (WHO, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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