Schrittmacher & CRT: Indikation, Synkopen und AV-Block
Hintergrund
Die Herzschrittmachertherapie ist eine etablierte Säule in der kardiologischen Versorgung. Der vorliegende Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) bewertet die ESC-Leitlinien von 2021 zur kardialen Stimulation und Resynchronisationstherapie (CRT) für den klinischen Alltag.
Ein zentraler Aspekt der aktualisierten Empfehlungen ist die strenge Korrelation von Symptomen mit dokumentierten Pausen. Asymptomatische Pausen rechtfertigen laut Leitlinie nur noch in seltenen Ausnahmefällen eine Stimulationsindikation.
Zudem werden geschlechtsspezifische Unterschiede hervorgehoben. Während bei Männern häufiger ein AV-Block die Indikation darstellt, stehen bei Frauen das Sick-Sinus-Syndrom und Vorhofflimmern mit bradykarder Überleitung im Vordergrund.
Klinischer Kontext
Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz gehören zu den häufigsten kardiologischen Erkrankungen weltweit. Die Prävalenz von Bradykardien und Reizleitungsstörungen steigt mit zunehmendem Alter der Bevölkerung signifikant an.
Bei bradykarden Rhythmusstörungen liegt meist eine Degeneration des Sinusknotens oder des AV-Knotens vor, was zu einer unzureichenden Herzfrequenz führt. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) adressiert hingegen die asynchrone Kontraktion der Ventrikel, die häufig bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz mit Linksschenkelblock auftritt.
Unbehandelte symptomatische Bradykardien können zu Synkopen, Leistungsminderung und einer erhöhten Mortalität führen. Die CRT ist ein zentraler Baustein der modernen Herzinsuffizienztherapie, da sie die Pumpfunktion verbessert und die Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich steigern kann.
Die Basisdiagnostik umfasst ein 12-Kanal-EKG sowie Langzeit-EKG-Aufzeichnungen zur Dokumentation der Rhythmusstörung. Ergänzend wird die Echokardiographie eingesetzt, um die linksventrikuläre Ejektionsfraktion und mechanische Dyssynchronien zu beurteilen.
Wissenswertes
Bei asymptomatischen Patienten ist eine Schrittmacherimplantation in der Regel nicht indiziert, es sei denn, es liegen hochgradige AV-Blöcke vor. Die Entscheidung basiert stets auf der Korrelation zwischen EKG-Befund und potenziellen klinischen Risiken.
Ein CRT-P-System bietet ausschließlich eine biventrikuläre Stimulation zur Resynchronisation der Herzkammern. Ein CRT-D-System verfügt zusätzlich über eine Defibrillator-Funktion zur Primär- oder Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes.
Ein wesentliches Kriterium für eine CRT ist ein verbreiterter QRS-Komplex, typischerweise über 130 bis 150 Millisekunden. Besonders Patienten mit einem kompletten Linksschenkelblock (LSB) profitieren am meisten von der biventrikulären Stimulation.
Zu den häufigsten Frühkomplikationen zählen Hämatome, Sonden-Dislokationen und Pneumothoraces. Langfristig können Sondeninfektionen oder eine schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie durch einen hohen rechtsventrikulären Stimulationsanteil auftreten.
Moderne Schrittmachersysteme sind meist bedingt MRT-sicher (MR-conditional) und erlauben Untersuchungen unter bestimmten Voraussetzungen. Bei älteren Modellen ohne diese Zertifizierung gilt eine MRT-Untersuchung traditionell als kontraindiziert, wird aber in spezialisierten Zentren teils im Off-Label-Use durchgeführt.
Die Lebenserwartung hängt primär von der zugrunde liegenden Herzinsuffizienz und den Begleiterkrankungen ab. Die CRT-D-Therapie senkt jedoch nachweislich die Mortalität und Morbidität bei geeigneten Patienten erheblich.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie rechtfertigen asymptomatische Pausen, unabhängig von ihrer Dauer, in der Regel keine Schrittmacherimplantation. Dies gilt insbesondere für asymptomatische nächtliche Sinusarreste. Ebenso stellt ein rein elektrokardiografisch aufgefallener, asymptomatischer Schenkelblock keine Indikation zur Stimulation dar.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie betont, dass asymptomatische Pausen grundsätzlich keine Schrittmacherindikation darstellen. Dies schließt auch asymptomatische nächtliche Sinusarreste ein, unabhängig von der Dauer der Pause.
Eine CRT wird bei einer QRS-Breite von über 150 ms und typischem Linksschenkelblock stark empfohlen. Bei einer QRS-Breite unter 130 ms besteht laut Leitlinie explizit keine Indikation für eine Resynchronisationstherapie.
Eine dauerhafte Stimulation wird empfohlen, wenn 24 bis 48 Stunden nach der TAVI-Intervention ein kompletter oder hochgradiger AV-Block persistiert. Bei neu aufgetretenen, wechselnden Blockbildern wird ebenfalls eine frühzeitige Implantation angeraten.
Der ILR wird mit höchster Evidenz für die ambulante Langzeitrhythmusüberwachung bei unerklärlichen Synkopen empfohlen. Er dient der Ursachenfindung, wenn eine Bradykardie als Auslöser vermutet wird.
Ja, die Leitlinie wertet die AV-Knoten-Ablation in Kombination mit einer CRT sogar auf. Sie wird frühzeitig empfohlen, wenn sich eine tachykarde Überleitung bei Vorhofflimmern und reduzierter Pumpfunktion medikamentös nicht kontrollieren lässt.
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Quelle: Schrittmacher- und kardiale Resynchronisationstherapie Kommentar zu den Leitlinien (2021) der ESC (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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