Schlaganfallprophylaxe bei VHF: Antikoagulation
Hintergrund
Vorhofflimmern (VHF) ist eine häufige Erkrankung, deren Prävalenz mit zunehmendem Alter steigt. Betroffene haben ein fünffach erhöhtes Schlaganfallrisiko sowie eine erhöhte Mortalität.
Die Prävention von Schlaganfällen stellt das Hauptziel der Behandlung dar. Dennoch wird VHF oft unterdiagnostiziert und orale Antikoagulanzien werden unzureichend eingesetzt.
Die schottische SIGN-Leitlinie fasst die Evidenz zur Diagnose und zum Management von VHF in der Primärversorgung zusammen. Ziel ist es, die Erkennungsrate zu verbessern und die Adhärenz zur oralen Antikoagulation zu fördern.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik
Es wird ein opportunistisches Screening für Personen ab 65 Jahren mittels Überprüfung des Radialispulses empfohlen. Bei unregelmäßigem Puls sollte zeitnah ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden.
Ein 1-Kanal-EKG bei Symptomen kann laut Leitlinie die Diagnose unterstützen, ersetzt jedoch nicht das 12-Kanal-EKG.
Bei klinischem Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern wird ein Langzeit-EKG über mindestens 24 Stunden oder ein Event-Recorder empfohlen.
Risikostratifizierung
Es wird empfohlen, bei allen Personen mit Vorhofflimmern das Risiko für systemische Thromboembolien routinemäßig mit dem CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Score zu erfassen (Empfehlungsgrad D).
Personen mit eindeutig niedrigem Risiko benötigen laut Leitlinie keine antithrombotische Therapie (Empfehlungsgrad B).
Dies betrifft Männer mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 sowie Frauen mit einem Score von 1, sofern der Punkt ausschließlich für das weibliche Geschlecht vergeben wird.
| Risikofaktor | Punkte |
|---|---|
| Herzinsuffizienz (inkl. linksventrikuläre Dysfunktion) | 1 |
| Hypertonie | 1 |
| Alter ≥ 75 Jahre | 2 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Schlaganfall / TIA / Thromboembolie in der Anamnese | 2 |
| Vaskuläre Erkrankung (Z.n. Myokardinfarkt, pAVK, Aortenplaque) | 1 |
| Alter 65-74 Jahre | 1 |
| Weibliches Geschlecht | 1 |
Therapie
Die Leitlinie empfiehlt zur medikamentösen Prophylaxe:
-
Bei einem Score von ≥ 1 sollte Warfarin oder ein neueres orales Antikoagulans erwogen werden (Empfehlungsgrad A)
-
Eine Thrombozytenaggregationshemmung sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn Antikoagulanzien abgelehnt werden (Empfehlungsgrad A)
-
Die Kombination aus Aspirin und Warfarin wird bei Vorhofflimmern nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A)
Als Alternativen zu Warfarin können laut Leitlinie Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
Bei der Auswahl eines neuen Antithrombotikums wird empfohlen, die geringere Langzeiterfahrung und das Fehlen eines spezifischen Antidots zu berücksichtigen. Zudem liegen limitierte Daten bei extremem Körpergewicht und Leberinsuffizienz vor.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen und Zielwerte im Rahmen der Studienlage:
| Medikament | Dosierung / Zielwert | Anmerkung |
|---|---|---|
| Warfarin | Ziel-INR 2,5 (Bereich 2,0-3,0) | Mittel der Wahl bei moderatem/hohem Risiko und guter INR-Einstellung |
| Dabigatran | 110 mg oder 150 mg zweimal täglich | Alternative zu Warfarin |
| Aspirin | 75 mg | Nur bei Ablehnung einer oralen Antikoagulation erwägen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Ein erhöhtes Blutungsrisiko stellt eine Kontraindikation für Warfarin dar.
-
Zu den Risikofaktoren für blutungsbedingte Komplikationen zählen höheres Alter, unkontrollierte Hypertonie, stattgehabter Myokardinfarkt, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Anämie und eine positive Blutungsanamnese.
-
Die gleichzeitige Einnahme anderer blutungsfördernder Medikamente erhöht das Risiko zusätzlich.
-
Die Kombination von Aspirin und Warfarin wird ausdrücklich nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird bei einer Indikation für Warfarin aufgrund eines moderaten oder hohen Risikos eine Monotherapie empfohlen. Dies gilt auch bei Vorliegen einer begleitenden stabilen kardiovaskulären Erkrankung. Die Kombination von Warfarin und Aspirin erhöht das Risiko für schwere Blutungen ohne zusätzlichen Nutzen und wird daher nicht empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein opportunistisches Screening für alle Personen ab 65 Jahren. Dies erfolgt idealerweise durch eine Überprüfung des Radialispulses und bei Auffälligkeiten durch ein 12-Kanal-EKG.
Es wird die routinemäßige Anwendung des CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Scores empfohlen. Diese Scores erfassen klinisch relevante Risikofaktoren für systemische Thromboembolien.
Bei Personen mit eindeutig niedrigem Risiko ist laut Leitlinie keine Antikoagulation erforderlich. Dies betrifft Männer mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 und Frauen mit einem Score von 1, sofern der Punkt nur für das weibliche Geschlecht vergeben wird.
Als Alternativen zu Warfarin können die direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban eingesetzt werden. Bei der Auswahl sollten jedoch die geringere Langzeiterfahrung und fehlende Antidots berücksichtigt werden.
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Quelle: SIGN: Prevention of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (SIGN, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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