Schlaganfall und TIA: Diagnostik und Akuttherapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG128 behandelt die Diagnostik und das initiale Management von Schlaganfällen und transitorischen ischämischen Attacken (TIA) bei Erwachsenen ab 16 Jahren. Der Fokus liegt auf den ersten 48 Stunden nach Symptombeginn.
Ein Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Beurteilung und zielgerichtete Therapie erfordert. Die Leitlinie adressiert sowohl ischämische als auch hämorrhagische Ereignisse.
Zentrale Aspekte der Versorgung umfassen die prähospitale Erkennung, die rasche Bildgebung sowie zeitkritische Interventionen wie Thrombolyse und Thrombektomie. Zudem werden Maßnahmen zur Sekundärprävention und zur Vermeidung von Komplikationen detailliert beschrieben.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von Schlaganfall und TIA:
Prähospitale Erkennung und TIA-Management
Zur schnellen Erkennung neurologischer Symptome wird der Einsatz validierter Tools wie FAST (außerhalb der Klinik) oder ROSIER (in der Notaufnahme) empfohlen. Eine Hypoglykämie muss als Ursache ausgeschlossen werden.
Bei Verdacht auf eine TIA empfiehlt die Leitlinie:
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Die sofortige Gabe von Aspirin 300 mg täglich, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
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Eine fachärztliche Beurteilung innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn.
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Den Verzicht auf Scoring-Systeme wie ABCD2 zur Risikostratifizierung oder Dringlichkeitseinschätzung.
Bildgebung
Bei Verdacht auf TIA wird von einer routinemäßigen CT-Untersuchung abgeraten, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine alternative Diagnose. Nach fachärztlicher Beurteilung sollte eine MRT-Untersuchung erwogen werden.
Bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall wird eine sofortige native CT-Untersuchung empfohlen, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:
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Indikation zur Thrombolyse oder Thrombektomie
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Laufende Antikoagulation oder bekannte Blutungsneigung
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Reduziertes Bewusstsein (Glasgow Coma Score unter 13)
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Unerklärliche progressive oder fluktuierende Symptome
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Papillenödem, Nackensteifigkeit, Fieber oder schwerer Kopfschmerz bei Symptombeginn
Wenn eine Thrombektomie infrage kommt, sollte laut Leitlinie eine CT-Angiographie (CTA) folgen. Bei einem Zeitfenster von über 6 Stunden wird zusätzlich eine CT-Perfusion (oder ein MRT-Äquivalent) empfohlen.
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Die Leitlinie empfiehlt die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase oder Tenecteplase innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn, sofern eine Blutung ausgeschlossen wurde.
Zusätzlich wird eine mechanische Thrombektomie empfohlen:
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Innerhalb von 6 Stunden: Bei nachgewiesenem Verschluss der proximalen vorderen Zirkulation (zusammen mit Thrombolyse, falls indiziert).
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Zwischen 6 und 24 Stunden: Bei Verschluss der vorderen Zirkulation, wenn die Bildgebung (z.B. CT-Perfusion) rettbares Hirngewebe zeigt.
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Bis zu 24 Stunden: Bei Verschluss der posterioren Zirkulation (Basilaris oder A. cerebri posterior) und Nachweis von rettbarem Gewebe.
Nach Ausschluss einer Blutung wird die Gabe von Aspirin 300 mg für zwei Wochen empfohlen. Eine routinemäßige Antikoagulation zur Akutbehandlung wird nicht empfohlen.
Management der intrazerebralen Blutung
Bei einer akuten intrazerebralen Blutung wird eine rasche Blutdrucksenkung empfohlen, wenn die Symptome innerhalb von 6 Stunden aufgetreten sind und der systolische Blutdruck zwischen 150 und 220 mmHg liegt.
Ziel ist ein systolischer Wert von 140 mmHg oder niedriger. Dabei darf der Blutdruckabfall innerhalb der ersten Stunde 60 mmHg nicht überschreiten.
Bei Personen, die vor der Blutung Warfarin eingenommen haben, wird die sofortige Normalisierung der Gerinnung mittels Prothrombinkomplex-Konzentrat und intravenösem Vitamin K empfohlen.
Basismaßnahmen und Monitoring
Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen Sauerstoffgabe ab, es sei denn, die Sättigung fällt unter 95 %. Der Blutzucker sollte zwischen 4 und 11 mmol/l gehalten werden.
Vor der ersten oralen Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme muss ein Screening der Schluckfunktion durch geschultes Personal erfolgen. Bei Personen, die Hilfe beim Sitzen oder Stehen benötigen, wird von einer hochintensiven Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden abgeraten.
Dosierung
| Indikation | Maßnahme / Medikament | Dosierung / Zielwert |
|---|---|---|
| Verdacht auf TIA | Aspirin | 300 mg täglich (sofortiger Beginn) |
| Akuter ischämischer Schlaganfall | Aspirin | 300 mg täglich (für 2 Wochen, Start innerhalb von 24h) |
| Akute intrazerebrale Blutung (<6h) | Blutdrucksenkung | Ziel: systolisch ≤ 140 mmHg (max. Abfall von 60 mmHg in 1. Stunde) |
| Akuter Schlaganfall (allgemein) | Blutzuckereinstellung | Ziel: 4 bis 11 mmol/l |
| Akuter Schlaganfall (allgemein) | Sauerstoffgabe | Nur bei O2-Sättigung < 95 % |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Rasche Blutdrucksenkung bei intrazerebraler Blutung: Kontraindiziert bei strukturellen Ursachen (z.B. Tumor, Aneurysma), Glasgow Coma Scale unter 6, geplanter früher Neurochirurgie oder massivem Hämatom mit schlechter Prognose.
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Antikoagulation: Eine routinemäßige Antikoagulation zur Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls wird nicht empfohlen.
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Statine: Der sofortige Beginn einer Statintherapie in der Akutphase wird nicht empfohlen (laut Leitlinienkomitee ist ein Beginn nach 48 Stunden sicher). Bereits laufende Statintherapien sollen jedoch fortgeführt werden.
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Sauerstoff: Die routinemäßige Gabe von Sauerstoff bei nicht-hypoxischen Personen wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Praxis-Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf Scoring-Systeme wie den ABCD2-Score zur Risikoeinschätzung bei einer TIA. Stattdessen wird empfohlen, jeden TIA-Verdacht als potenziell hohes Risiko einzustufen und innerhalb von 24 Stunden fachärztlich abklären zu lassen. Zudem wird betont, dass bei einer unkomplizierten TIA ohne Verdacht auf alternative Diagnosen keine routinemäßige CT-Bildgebung erfolgen sollte, da diese selten therapeutische Konsequenzen hat.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine sofortige native CT empfohlen, wenn Kriterien wie eine Indikation zur Thrombolyse, laufende Antikoagulation, ein GCS unter 13 oder schwere Kopfschmerzen vorliegen. Bei allen anderen Personen sollte die Bildgebung innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
Es wird eine rasche Senkung auf einen systolischen Wert von 140 mmHg oder niedriger empfohlen, sofern die Symptome innerhalb von 6 Stunden aufgetreten sind. Dabei darf der Blutdruckabfall in der ersten Stunde 60 mmHg nicht überschreiten.
Die Leitlinie empfiehlt die Thrombektomie bei Verschlüssen der vorderen Zirkulation standardmäßig innerhalb von 6 Stunden. Bei Nachweis von rettbarem Hirngewebe in der erweiterten Bildgebung kann der Eingriff bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn erwogen werden.
Vor der ersten oralen Nahrungs-, Flüssigkeits- oder Medikamentenaufnahme muss zwingend ein Screening der Schluckfunktion erfolgen. Dies wird empfohlen, um eine Aspirationspneumonie zu vermeiden.
Bei Verdacht auf eine TIA wird die sofortige Gabe von 300 mg Aspirin täglich empfohlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Die Gabe sollte noch vor der fachärztlichen Abklärung erfolgen.
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Quelle: Stroke and TIA: diagnosis and initial management (NICE, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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