Schlaganfall und TIA: Akutdiagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (2022) behandelt die Diagnostik und das initiale Management von Schlaganfällen und transitorischen ischämischen Attacken (TIA) bei Personen über 16 Jahren. Der Fokus liegt auf den ersten 48 Stunden nach Symptombeginn.
Ein Schlaganfall entsteht meist durch den akuten Verschluss einer Hirnarterie (Ischämie) oder seltener durch eine intrazerebrale Blutung. Eine schnelle und zielgerichtete Akutversorgung ist entscheidend, um irreversible Hirnschäden zu minimieren und die Prognose zu verbessern.
Die Leitlinie aktualisiert insbesondere die Empfehlungen zur mechanischen Thrombektomie, zur Blutdruckkontrolle bei intrazerebralen Blutungen sowie zur frühen Mobilisation. Zudem wird das Vorgehen bei der initialen TIA-Diagnostik präzisiert.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Akutmanagement:
Prähospitalphase und Notaufnahme
Zur schnellen Erkennung von Symptomen wird außerhalb des Krankenhauses die Nutzung validierter Tools wie der FAST-Test empfohlen. Eine Hypoglykämie muss als Ursache der neurologischen Ausfälle ausgeschlossen werden.
In der Notaufnahme wird die rasche Diagnosestellung mittels validierter Instrumente wie ROSIER empfohlen. Alle Personen mit Verdacht auf einen Schlaganfall sollen direkt auf eine spezialisierte Stroke Unit aufgenommen werden.
Management der TIA
Bei Verdacht auf eine TIA wird die sofortige Gabe von 300 mg Aspirin täglich empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Eine sofortige Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung innerhalb von 24 Stunden ist indiziert.
Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, Scoring-Systeme wie ABCD2 zur Risikobewertung oder zur Dringlichkeitseinstufung zu verwenden. Eine sekundärprophylaktische Therapie soll so schnell wie möglich nach Bestätigung der TIA-Diagnose eingeleitet werden.
Bildgebung
Bei Verdacht auf eine TIA wird von einer routinemäßigen CT-Untersuchung abgeraten, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine alternative Diagnose. Nach fachärztlicher Beurteilung kann ein MRT (inklusive diffusionsgewichteter Sequenzen) am selben Tag erwogen werden.
Bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall wird eine sofortige native CT-Bildgebung empfohlen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Dazu gehören unter anderem Indikationen zur Thrombolyse oder Thrombektomie, eine Antikoagulationstherapie, eine bekannte Blutungsneigung oder ein Glasgow Coma Score unter 13.
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Nach Ausschluss einer Blutung wird die Gabe von 300 mg Aspirin innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Diese Therapie soll für zwei Wochen fortgeführt werden.
Für die mechanische Thrombektomie gelten folgende Zeitfenster und Kriterien:
-
Innerhalb von 6 Stunden: Thrombektomie plus intravenöse Thrombolyse bei proximalem Verschluss der vorderen Zirkulation.
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Zwischen 6 und 24 Stunden: Thrombektomie bei nachgewiesenem rettbarem Hirngewebe (mittels CT-Perfusion oder MRT).
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Bis zu 24 Stunden: Erwägung einer Thrombektomie bei Verschlüssen der hinteren Zirkulation, sofern rettbares Gewebe vorliegt.
Blutdruckmanagement bei intrazerebraler Blutung
Bei einer akuten intrazerebralen Blutung wird eine rasche Blutdrucksenkung empfohlen, wenn die Präsentation innerhalb von 6 Stunden erfolgt und der systolische Wert zwischen 150 und 220 mmHg liegt.
Der systolische Zielwert liegt bei 140 mmHg oder darunter. Es wird betont, dass der Blutdruckabfall innerhalb der ersten Stunde 60 mmHg nicht überschreiten darf.
Mobilisation und Positionierung
Die optimale Kopfposition soll individuell nach den Bedürfnissen und der Toleranz der betroffenen Person festgelegt werden. Eine frühe Mobilisation wird als Teil eines aktiven Managementprogramms auf der Stroke Unit empfohlen.
Wenn Personen Hilfe beim Sitzen, Stehen oder Gehen benötigen, wird von einer hochintensiven Mobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach Symptombeginn abgeraten.
Dosierung
| Medikament | Dosis | Indikation | Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 300 mg/Tag (oral, rektal oder über Sonde) | Akuter ischämischer Schlaganfall | Innerhalb von 24h beginnen, für 2 Wochen fortführen |
| Aspirin | 300 mg/Tag | Verdacht auf TIA | Sofortiger Beginn (sofern nicht kontraindiziert) |
| Protonenpumpeninhibitor (PPI) | Standarddosierung | Begleitmedikation zu Aspirin | Bei bekannter Dyspepsie in der Anamnese |
Kontraindikationen
Kontraindikationen für eine rasche Blutdrucksenkung
Die Leitlinie nennt spezifische Ausschlusskriterien für eine schnelle Blutdrucksenkung bei intrazerebraler Blutung:
-
Zugrundeliegende strukturelle Ursache (z. B. Tumor, arteriovenöse Malformation, Aneurysma)
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Glasgow Coma Scale (GCS) unter 6
-
Geplante frühe neurochirurgische Hämatomevakuation
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Massives Hämatom mit schlechter Prognose
Weitere Warnhinweise
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Antikoagulation: Eine routinemäßige Antikoagulation zur Behandlung des akuten Schlaganfalls wird nicht empfohlen.
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Sauerstoffgabe: Eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei nicht-hypoxischen Personen wird nicht empfohlen (nur bei Sättigung < 95 %).
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Statine: Ein sofortiger Beginn einer Statintherapie in der Akutphase wird nicht empfohlen (eine bestehende Therapie soll jedoch fortgeführt werden).
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, klinische Scoring-Systeme wie den ABCD2-Score zur Risikostratifizierung oder zur Steuerung der Dringlichkeit bei einer TIA zu verwenden. Stattdessen wird empfohlen, jede TIA als potenziell hohes Risiko für einen nachfolgenden Schlaganfall zu betrachten und eine sofortige fachärztliche Beurteilung innerhalb von 24 Stunden zu veranlassen. Zudem wird betont, dass bei einer raschen Blutdrucksenkung nach einer intrazerebralen Blutung ein Abfall von mehr als 60 mmHg innerhalb der ersten Stunde vermieden werden muss, um Nierenschäden und neurologische Verschlechterungen zu verhindern.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird ein routinemäßiges CT bei Verdacht auf eine TIA nicht empfohlen. Es sollte nur durchgeführt werden, wenn der klinische Verdacht auf eine alternative Diagnose besteht, die im CT sichtbar wäre.
Die Leitlinie empfiehlt eine Thrombektomie bei Verschlüssen der vorderen Zirkulation regulär innerhalb von 6 Stunden. Bei Nachweis von rettbarem Hirngewebe in der erweiterten Bildgebung kann der Eingriff auch im Zeitfenster von 6 bis 24 Stunden erfolgen.
Es wird ein systolischer Zielwert von 140 mmHg oder darunter empfohlen. Dabei ist darauf zu achten, dass der Blutdruck innerhalb der ersten Behandlungsstunde um nicht mehr als 60 mmHg gesenkt wird.
Eine frühe Mobilisation wird grundsätzlich empfohlen, sobald der klinische Zustand es zulässt. Wenn die Betroffenen jedoch Hilfe beim Sitzen oder Stehen benötigen, rät die Leitlinie von einer hochintensiven Mobilisation in den ersten 24 Stunden ab.
Nach dem bildgebenden Ausschluss einer intrazerebralen Blutung wird die Gabe von 300 mg Aspirin so schnell wie möglich empfohlen. Dies sollte spätestens innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
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Quelle: Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management (NICE, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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