Schizophrenie und Psychose: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Schizophrenie und andere psychotische Störungen sind schwere psychiatrische Erkrankungen, die das Denken, die Wahrnehmung und das Verhalten maßgeblich verändern. Die Erkrankung beginnt häufig im jungen Erwachsenenalter und kann mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einhergehen.

Die NICE-Leitlinie CG178 bietet einen umfassenden Rahmen für die Prävention, Akutbehandlung und Langzeitversorgung von Erwachsenen mit Psychosen und Schizophrenie. Ein besonderer Fokus liegt auf der frühzeitigen Intervention und der Kombination aus medikamentösen und psychologischen Therapien.

Zudem betont die Leitlinie die Wichtigkeit der körperlichen Gesundheit. Menschen mit Schizophrenie haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Begleiterkrankungen, was ein strukturiertes Monitoring erforderlich macht.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:

Prävention und Risikostadien

Laut Leitlinie wird bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko (z. B. durch transiente psychotische Symptome oder familiäre Vorbelastung) eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT) empfohlen.

Es wird ausdrücklich davon abgeraten, antipsychotische Medikamente zur Prävention einer Psychose einzusetzen.

Management der Erstepisode

Die Leitlinie empfiehlt, Patienten mit einer Erstepisode unverzüglich durch spezialisierte Früherkennungszentren beurteilen zu lassen.

In der Primärversorgung sollte gemäß Leitlinie keine antipsychotische Therapie bei einer Erstmanifestation ohne Rücksprache mit einem Psychiater begonnen werden.

Als Standardtherapie der Erstepisode wird eine Kombination aus oralen Antipsychotika und psychologischen Interventionen (CBT und Familienintervention) empfohlen.

Antipsychotische Therapie

Die Auswahl des Antipsychotikums sollte laut Leitlinie gemeinsam mit dem Patienten unter Abwägung des Nebenwirkungsprofils (metabolisch, extrapyramidal, kardiovaskulär) getroffen werden.

Es wird empfohlen, die Behandlung mit einer Dosis am unteren Ende des zugelassenen Bereichs zu beginnen und diese langsam zu titrieren.

Die Leitlinie rät von sogenannten "Loading Doses" (schnelle Neuroleptisierung) ab. Ebenso wird eine reguläre Kombinationstherapie mehrerer Antipsychotika außerhalb von kurzen Umstellungsphasen nicht empfohlen.

Monitoring der körperlichen Gesundheit

Aufgrund der metabolischen Risiken empfiehlt die Leitlinie ein strenges Monitoring vor und während der antipsychotischen Therapie. Folgende Parameter sollten systematisch erfasst werden:

Parameter	Baseline (vor Therapie)	Woche 1-6	Woche 12	Nach 1 Jahr	Danach
Gewicht	Ja	Wöchentlich	Ja	Ja	Jährlich
Bauchumfang	Ja	Nein	Nein	Ja	Jährlich
Puls und Blutdruck	Ja	Nein	Ja	Ja	Jährlich
Nüchternblutzucker oder HbA1c	Ja	Nein	Ja	Ja	Jährlich
Blutfette (Lipidprofil)	Ja	Nein	Ja	Ja	Jährlich

Zusätzlich wird vor Therapiebeginn ein EKG empfohlen, falls dies in der Fachinformation gefordert wird oder spezifische kardiovaskuläre Risiken vorliegen.

Therapieresistenz

Bei unzureichendem Ansprechen auf die sequentielle Gabe von mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika in adäquater Dosis und Dauer wird der Einsatz von Clozapin empfohlen.

Hierbei sollte laut Leitlinie mindestens eines der zuvor eingesetzten Medikamente ein atypisches Antipsychotikum (Nicht-Clozapin) gewesen sein.

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Bupropion darf bei Menschen mit Psychosen nicht zur Raucherentwöhnung eingesetzt werden.

• Bei der Anwendung von Vareniclin zur Raucherentwöhnung wird vor einem erhöhten Risiko für neuropsychiatrische Symptome gewarnt.

• Antipsychotika dürfen nicht zur Prävention bei Personen mit lediglich erhöhtem Psychoserisiko eingesetzt werden.

• Eine routinemäßige Kombinationstherapie verschiedener Antipsychotika wird abgelehnt.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die strikte Trennung zwischen Risikostadium und manifester Psychose bei der medikamentösen Therapie. Es wird nachdrücklich davor gewarnt, Antipsychotika präventiv bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko einzusetzen; hier sollten stattdessen ausschließlich psychologische Interventionen wie die kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein EKG vor der Gabe von Antipsychotika geschrieben werden?

Die Leitlinie empfiehlt ein EKG vor Therapiebeginn, wenn dies in der Fachinformation des Medikaments gefordert wird. Zudem wird es empfohlen, wenn bei der körperlichen Untersuchung kardiovaskuläre Risiken auffallen, eine persönliche Herzkreislauf-Anamnese vorliegt oder der Patient stationär aufgenommen wird.

Wie oft muss das Gewicht unter Antipsychotika kontrolliert werden?

Laut Leitlinie sollte das Gewicht vor Therapiebeginn sowie wöchentlich in den ersten sechs Wochen der Behandlung dokumentiert werden. Weitere Kontrollen werden nach 12 Wochen, nach einem Jahr und danach jährlich empfohlen.

Wann ist der Einsatz von Clozapin bei Schizophrenie indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt Clozapin bei Patienten, deren Erkrankung nicht ausreichend auf die Behandlung anspricht. Voraussetzung ist, dass zuvor mindestens zwei verschiedene Antipsychotika (darunter mindestens ein atypisches Antipsychotikum) in adäquater Dosis und Dauer erfolglos eingesetzt wurden.

Dürfen Hausärzte Antipsychotika bei einer Erstepisode ansetzen?

Es wird davon abgeraten, bei einer Erstmanifestation psychotischer Symptome in der Primärversorgung eine antipsychotische Therapie zu beginnen. Laut Leitlinie sollte dies nur in direkter Rücksprache mit einem Facharzt für Psychiatrie erfolgen.

Welche psychologischen Therapien werden bei Schizophrenie empfohlen?

Als Standardverfahren empfiehlt die Leitlinie die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) sowie Familieninterventionen. In der Akutphase oder zur Förderung der Genesung (insbesondere bei Negativsymptomatik) kann zudem eine Kunsttherapie erwogen werden.

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