Ribociclib (Mammakarzinom): Therapie und Zusatznutzen

Hintergrund

Der vorliegende Bericht des IQWiG bewertet den Zusatznutzen von Ribociclib in Kombination mit einem Aromatasehemmer oder Fulvestrant. Die Zielgruppe umfasst Patientinnen mit Hormonrezeptor (HR)-positivem, HER2-negativem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs.

Die Nutzenbewertung wird in vier Fragestellungen unterteilt. Diese richten sich nach dem Menopausenstatus (postmenopausal versus prä- und perimenopausal) sowie der Therapielinie (initiale endokrine Therapie versus Vorbehandlung mit endokriner Therapie).

Als Datengrundlage dienen primär die randomisierten kontrollierten Studien MONALEESA-3 und MONALEESA-7. Dabei werden Endpunkte wie das Gesamtüberleben und die gesundheitsbezogene Lebensqualität den aufgetretenen Nebenwirkungen gegenübergestellt.

Empfehlungen

Das IQWiG formuliert basierend auf den Studiendaten folgende Ergebnisse zum Zusatznutzen:

Postmenopausale Frauen (Initiale Therapie)

Für postmenopausale Patientinnen in der initialen endokrinen Therapie (Fragestellung A1) wird Ribociclib plus Fulvestrant mit Placebo plus Fulvestrant verglichen. Laut Bericht zeigt sich ein Anhaltspunkt für einen geringen Vorteil beim Gesamtüberleben.

Dem steht jedoch ein Hinweis auf einen höheren Schaden von erheblichem Ausmaß bei schweren Nebenwirkungen gegenüber. Dies betrifft insbesondere Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems.

In der Gesamtschau ist ein Zusatznutzen für diese Patientengruppe laut IQWiG nicht belegt.

Prä- und perimenopausale Frauen (Initiale Therapie)

Für prä- und perimenopausale Frauen in der initialen Therapie (Fragestellung A2) wurden vom pharmazeutischen Unternehmer keine relevanten Daten vorgelegt.

Ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (Tamoxifen plus Ovarialsuppression) ist für diese Gruppe laut Bericht nicht belegt.

Postmenopausale Frauen (Vorbehandelt)

Bei postmenopausalen Frauen mit vorangegangener endokriner Therapie (Fragestellung B1) ist Fulvestrant für einen maßgeblichen Anteil der Patientinnen keine zweckmäßige Vergleichstherapie.

Daher liegen für diese Fragestellung keine geeigneten Daten zur Ableitung eines Zusatznutzens vor. Ein Zusatznutzen von Ribociclib ist laut IQWiG nicht belegt.

Prä- und perimenopausale Frauen (Vorbehandelt)

Für vorbehandelte prä- und perimenopausale Frauen (Fragestellung B2) wird Ribociclib plus Letrozol bewertet. Es zeigen sich Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen bei der Symptomatik (Fatigue, Schmerzen).

Diesen Vorteilen steht ein Hinweis auf einen höheren Schaden durch schwere unerwünschte Ereignisse (CTCAE Grad 3-4) gegenüber.

Zusammenfassend leitet das IQWiG für diese Patientengruppe einen Hinweis auf einen geringeren Nutzen von Ribociclib in Kombination mit Letrozol im Vergleich zur Monotherapie ab.

Dosierung

Die in den bewerteten Studien (MONALEESA-3 und MONALEESA-7) angewendeten Dosierungen umfassen folgende Schemata:

Medikament	Dosis	Anwendung
Ribociclib	600 mg (oral)	Tag 1-21 eines 28-Tage-Zyklus
Fulvestrant	500 mg (intramuskulär)	Tag 1 und 15 (Zyklus 1), danach Tag 1 jedes weiteren Zyklus
Letrozol	2,5 mg (oral)	1-mal täglich
Goserelin	3,6 mg (subkutanes Implantat)	Tag 1 eines 28-Tage-Zyklus

Dosisanpassungen (Reduktion auf 400 mg oder 200 mg pro Tag) oder Therapieunterbrechungen von Ribociclib sind bei Toxizität zulässig.

Kontraindikationen

Laut Fachinformation bestehen folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für Ribociclib:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile.

• Die Behandlung sollte nur bei Patientinnen mit einer korrigierten QT-Zeit (QTcF) von unter 450 Millisekunden begonnen werden.

• Bei Patientinnen mit signifikanten Herzerkrankungen (z. B. frischer Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris) ist die Anwendung zu vermeiden.

• Die gleichzeitige Anwendung mit starken CYP3A4-Hemmern oder Medikamenten, die das QTc-Intervall verlängern, sollte vermieden werden.

Praxis-Tipp

Der Bericht betont, dass unter der Therapie mit Ribociclib ein erhebliches Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse, insbesondere Neutropenien (CTCAE Grad 3-4), besteht. Es wird darauf hingewiesen, dass vor und während der Behandlung regelmäßige Blutbildkontrollen sowie EKG-Überwachungen (QTc-Zeit) zwingend erforderlich sind. Bei starken Nebenwirkungen ist eine Dosisreduktion auf 400 mg oder 200 mg täglich vorgesehen.

Häufig gestellte Fragen

Welchen Zusatznutzen hat Ribociclib bei postmenopausalen Frauen in der Erstlinientherapie?

Laut IQWiG-Bericht ist ein Zusatznutzen für diese Patientengruppe nicht belegt. Einem geringen Vorteil beim Gesamtüberleben steht ein erheblicher Schaden durch schwere Nebenwirkungen (v. a. Neutropenien) gegenüber.

Wie wird Ribociclib bei prämenopausalen Frauen mit Brustkrebs dosiert?

Die Standarddosierung in den bewerteten Studien beträgt 600 mg Ribociclib oral an den Tagen 1 bis 21 eines 28-Tage-Zyklus. Zusätzlich wird die Gabe eines Aromatasehemmers sowie eines LHRH-Agonisten (z. B. Goserelin) zur Ovarialsuppression beschrieben.

Welche EKG-Kontrollen sind unter Ribociclib notwendig?

Der Bericht weist darauf hin, dass Ribociclib das QTc-Intervall verlängern kann. Die Therapie sollte laut Fachinformation nur gestartet werden, wenn der QTcF-Wert unter 450 Millisekunden liegt, und im Verlauf engmaschig kontrolliert werden.

Ist Fulvestrant ein geeigneter Kombinationspartner für alle Patientinnen?

Das IQWiG stellt fest, dass Fulvestrant bei endokrin vorbehandelten Frauen nur nach einer vorherigen Antiöstrogen-Therapie die zweckmäßige Vergleichstherapie darstellt. Bei Patientinnen mit Aromatasehemmer-Vorbehandlung ist der Einsatz in dieser Therapielinie laut Bericht nicht sachgerecht.

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