Rheumatoide Arthritis: Therapie-Leitlinie 2025 (KCR)
📋Auf einen Blick
- •Methotrexat (MTX) bleibt die Erstlinientherapie der Wahl bei rheumatoider Arthritis.
- •Bei unzureichendem Ansprechen nach 6 Monaten erfolgt die Therapieeskalation in Abhängigkeit von schlechten Prognosefaktoren.
- •JAK-Inhibitoren sind hochwirksam, erfordern jedoch ein strenges Monitoring bezüglich kardiovaskulärer und infektiöser Risiken.
- •Abatacept ist besonders wirksam bei Patienten mit hohen Autoantikörper-Titern (RF/ACPA) und sicherer für ältere Patienten.
- •Neue zellbasierte Ansätze wie CAR-T-Zellen und T-Zell-Engager (TCEs) zeigen großes Potenzial für eine tiefe, medikamentenfreie Remission.
Hintergrund
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, systemische Autoimmunerkrankung, die primär die Gelenke betrifft und zu progressiver Gelenkzerstörung führt. Die Pathogenese beruht auf einem Zusammenspiel von genetischer Prädisposition (z. B. HLA-DRB1) und Umweltfaktoren wie Rauchen. Das primäre Behandlungsziel (Treat-to-Target) ist das Erreichen einer Remission oder einer niedrigen Krankheitsaktivität.
Aktuelle Basistherapie (DMARDs)
Die medikamentöse Therapie stützt sich auf verschiedene Klassen von krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs):
- csDMARDs (Konventionelle synthetische DMARDs): Methotrexat (MTX) ist der Goldstandard. Alternativen sind Hydroxychloroquin (HCQ), Sulfasalazin (SSZ) und Leflunomid (LEF).
- bDMARDs (Biologika): Hierzu zählen TNF-alpha-Inhibitoren, IL-6-Inhibitoren, der T-Zell-Kostimulations-Inhibitor Abatacept (besonders geeignet bei hohen RF/ACPA-Titern und älteren Patienten) sowie der B-Zell-depletierende Antikörper Rituximab.
- tsDMARDs (Zielgerichtete synthetische DMARDs): JAK-Inhibitoren bieten eine hohe Wirksamkeit, sind jedoch mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, Thromboembolien und Infektionen assoziiert.
Leitlinien-Empfehlungen im Vergleich
Die großen rheumatologischen Fachgesellschaften (ACR, EULAR, APLAR) empfehlen übereinstimmend MTX als initiale Monotherapie. Unterschiede bestehen vor allem beim Einsatz von Glukokortikoiden (GC):
| Parameter | ACR | EULAR | APLAR |
|---|---|---|---|
| Initiale Monotherapie | MTX (HCQ bei milder Form) | MTX | MTX |
| Alternative zu MTX | SSZ oder LEF | SSZ oder LEF | SSZ oder LEF |
| Glukokortikoide | Vermeiden | Niedrig dosiert (max. 3 Monate) | Keine spezifische Angabe |
| Eskalation (ohne Risikofaktoren) | MTX + HCQ + SSZ oder MTX + LEF | MTX + HCQ + SSZ oder MTX + LEF | MTX + HCQ + SSZ oder MTX + LEF |
| Eskalation (mit Risikofaktoren) | MTX + b/tsDMARD | MTX + b/tsDMARD | MTX + b/tsDMARD |
| De-Eskalation bei Remission | Therapie fortsetzen | Dosisreduktion / Ausschleichen | Dosisreduktion / Ausschleichen |
Therapieeskalation und Prognosefaktoren
Wird das Therapieziel innerhalb von 6 Monaten nicht erreicht, muss die Therapie eskaliert werden. Die Wahl der Folgetherapie hängt vom Vorhandensein schlechter Prognosefaktoren ab:
- Persistierende moderate bis hohe Krankheitsaktivität
- Hohe Entzündungsparameter (BSG, CRP)
- Hohe Anzahl geschwollener Gelenke
- Vorhandensein von Rheumafaktor (RF) und/oder ACPA (besonders in hohen Titern)
- Frühe Gelenkerosionen
- Versagen von zwei oder mehr csDMARDs
Liegen diese Faktoren vor, sollte direkt ein bDMARD oder tsDMARD zu MTX hinzugefügt werden. Ohne diese Faktoren ist eine Kombinationstherapie aus mehreren csDMARDs (z. B. MTX + LEF oder MTX + SSZ + HCQ) indiziert.
Difficult-to-treat (D2T) RA
Eine D2T RA liegt vor, wenn die Erkrankung nach Versagen einer csDMARD-Therapie auf mindestens zwei b/tsDMARDs mit unterschiedlichen Wirkmechanismen nicht anspricht. Für diese Patienten werden aktuell neue Therapieansätze erforscht.
Zukünftige und zellbasierte Therapien
Um tiefere und medikamentenfreie Remissionen zu erreichen, rücken Zell-Depletionstherapien in den Fokus, die gezielt B-Zellen (über CD19 oder BCMA) ausschalten.
| Eigenschaft | CAR-T-Zell-Therapie | T-Zell-Engager (TCE / BiTEs) |
|---|---|---|
| Effektorzellen | Gentechnisch veränderte T-Zellen | Körpereigene T-Zellen |
| Verabreichung | Einmalige intravenöse Infusion | Wiederholte Gabe (kurze Halbwertszeit) |
| Präkonditionierung | Leukodepletion zwingend erforderlich | Nicht erforderlich |
| Sicherheit (CRS) | Hohes Risiko (~80%) | Moderates Risiko (~50%) |
| Kosten & Aufwand | Sehr hoch (300.000 - 500.000 USD) | Geringer, "Off-the-shelf" verfügbar |
Während CAR-T-Zellen eine extrem tiefe Depletion erreichen, bieten TCEs (wie Blinatumomab oder Teclistamab) den Vorteil, dass sie ohne aufwendige Zellaufbereitung direkt verabreicht werden können und toxische Effekte durch die kurze Halbwertszeit besser steuerbar sind.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie Glukokortikoide gemäß EULAR-Empfehlung nur als überbrückende Therapie ein und schleichen Sie diese so schnell wie möglich aus. Beachten Sie bei der Verordnung von JAK-Inhibitoren stets das individuelle kardiovaskuläre und infektiöse Risikoprofil des Patienten.