Renale Anämie: Diagnostik, Eisen- und ESA-Therapie

Hintergrund

Die KDIGO-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnose, Evaluation und Therapie der Anämie bei chronischer Nierenerkrankung (CKD). Sie richtet sich an Behandler von erwachsenen und pädiatrischen Patienten in allen CKD-Stadien, einschließlich Dialyse- und Transplantationspatienten.

Eine Anämie tritt bei abnehmender Nierenfunktion häufig auf und ist meist hypoproliferativ sowie normochrom und normozytär. Die Hauptursachen sind ein relativer Erythropoetin-Mangel sowie ein absoluter oder funktioneller Eisenmangel.

Ziel der Behandlung ist es, anämiebedingte Symptome zu lindern und Bluttransfusionen zu vermeiden. Dabei müssen laut Leitlinie die potenziellen Vorteile einer Therapie stets gegen die Risiken, wie kardiovaskuläre Ereignisse oder Schlaganfälle, abgewogen werden.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:

Diagnostik und Monitoring

Laut Leitlinie wird die Diagnose einer Anämie bei Erwachsenen ab einem Hb-Wert von < 13,0 g/dl (Männer) bzw. < 12,0 g/dl (Frauen) gestellt. Bei Kindern gelten altersabhängige Grenzwerte.

Für die initiale Evaluation der Anämie wird die Bestimmung folgender Parameter empfohlen:

• Großes Blutbild (inklusive Hb, Erythrozytenindizes, Leukozyten und Thrombozyten)

• Absolute Retikulozytenzahl

• Serum-Ferritin und Transferrinsättigung (TSAT)

• Serum-Vitamin-B12 und Folsäure

Eisentherapie

Es wird empfohlen, vor einer ESA-Therapie alle korrigierbaren Ursachen, einschließlich eines Eisenmangels, zu behandeln. Bei erwachsenen CKD-Patienten wird ein Therapieversuch mit intravenösem Eisen (oder oralem Eisen bei Nicht-Dialyse-Patienten) empfohlen, wenn ein Hb-Anstieg gewünscht ist (Evidenzgrad 2C).

Dies gilt gemäß Leitlinie, wenn die TSAT <= 30 % und das Ferritin <= 500 ng/ml betragen. Bei pädiatrischen Patienten wird eine Eisengabe empfohlen, wenn die TSAT <= 20 % und das Ferritin <= 100 ng/ml liegen (Evidenzgrad 1D).

ESA-Therapie (Erythropoese-stimulierende Agenzien)

Die Leitlinie rät zu großer Vorsicht beim Einsatz von ESA bei Patienten mit aktiver Malignität, kurativem Therapieansatz oder stattgehabtem Schlaganfall (starke Empfehlung, 1B).

Für den Beginn und die Erhaltung der ESA-Therapie gelten folgende Empfehlungen:

• Bei Nicht-Dialyse-Patienten mit einem Hb >= 10,0 g/dl sollte keine ESA-Therapie gestartet werden (Evidenzgrad 2D).

• Bei Dialysepatienten (CKD 5D) sollte eine ESA-Therapie bei einem Hb zwischen 9,0 und 10,0 g/dl begonnen werden, um ein Abfallen unter 9,0 g/dl zu vermeiden (Evidenzgrad 2B).

• ESAs sollen nicht eingesetzt werden, um den Hb-Wert absichtlich über 13,0 g/dl zu heben (starke Empfehlung, 1A).

• Im Allgemeinen wird empfohlen, den Hb-Wert bei Erwachsenen nicht über 11,5 g/dl zu halten (Evidenzgrad 2C).

Transfusionen und Adjuvanzien

Es wird empfohlen, Erythrozytentransfusionen bei chronischer Anämie nach Möglichkeit zu vermeiden, um allgemeine Risiken und Allosensibilisierungen zu minimieren (starke Empfehlung, 1B). Die Entscheidung zur Transfusion sollte sich an den Symptomen orientieren und nicht an festen Hb-Grenzwerten.

Die Leitlinie spricht sich gegen den Einsatz von Androgenen als Adjuvanz zur ESA-Therapie aus (starke Empfehlung, 1B). Auch von Vitamin C, D, E, Folsäure, L-Carnitin und Pentoxifyllin wird abgeraten (Evidenzgrad 2D).

Dosierung

Die Leitlinie definiert spezifische Zielwerte und Überwachungsintervalle für die Anämietherapie:

Überwachungsintervalle des Hb-Wertes

Patientenstatus	CKD-Stadium	Empfohlenes Intervall
Ohne Anämie	CKD 3	Mindestens jährlich
Ohne Anämie	CKD 4-5 (Nicht-Dialyse)	Mindestens zweimal jährlich
Ohne Anämie	CKD 5HD / 5PD	Mindestens alle 3 Monate
Mit Anämie (ohne ESA)	CKD 3-5 (Nicht-Dialyse) / 5PD	Mindestens alle 3 Monate
Mit Anämie (ohne ESA)	CKD 5HD	Mindestens monatlich

Zielwerte und Schwellen für die ESA-Therapie (Erwachsene)

Indikation / Status	Hb-Schwellenwert	Empfehlung
Start (Nicht-Dialyse)	>= 10,0 g/dl	ESA-Therapie nicht beginnen
Start (Nicht-Dialyse)	< 10,0 g/dl	Individuelle Entscheidung
Start (Dialyse 5D)	9,0 - 10,0 g/dl	ESA starten, um Abfall unter 9,0 zu vermeiden
Erhaltungstherapie	> 11,5 g/dl	Im Allgemeinen nicht empfohlen
Erhaltungstherapie	> 13,0 g/dl	Absichtliche Erhöhung strikt vermeiden (1A)

Schwellenwerte für einen Eisentherapie-Versuch

Patientengruppe	TSAT-Grenzwert	Ferritin-Grenzwert
Erwachsene (mit/ohne ESA)	<= 30 %	<= 500 ng/ml
Kinder (ohne ESA)	<= 20 %	<= 100 ng/ml
Kinder (mit ESA)	Ziel: > 20 %	Ziel: > 100 ng/ml

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Aktive Infektionen: Es wird empfohlen, intravenöses Eisen bei Patienten mit aktiven systemischen Infektionen zu vermeiden.

• Malignome und Schlaganfall: Eine ESA-Therapie sollte bei Patienten mit aktiver Malignität (insbesondere bei kurativem Ansatz), stattgehabtem Schlaganfall oder einer Malignom-Anamnese nur mit größter Vorsicht eingesetzt werden.

• Pure Red Cell Aplasia (PRCA): Bei Verdacht auf eine antikörpervermittelte PRCA (plötzlicher Hb-Abfall, Retikulozyten < 10.000/µl) muss die ESA-Therapie sofort gestoppt werden.

• Anaphylaxie-Risiko: Nach der ersten Dosis von intravenösem Eisen (insbesondere Dextran) wird eine Überwachung für 60 Minuten empfohlen. Reanimationsausrüstung muss verfügbar sein.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die unkritische Dosissteigerung von ESA bei unzureichendem Therapieansprechen. Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, die ESA-Dosis über das Doppelte der initialen gewichtsadaptierten Dosis hinaus zu steigern, wenn eine Hyporesponsivität vorliegt. Stattdessen wird empfohlen, nach korrigierbaren Ursachen wie Eisenmangel, Infektionen oder okkulten Blutungen zu suchen.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem Hb-Wert liegt bei CKD-Patienten eine Anämie vor?

Laut Leitlinie wird eine Anämie bei erwachsenen Männern ab einem Hb-Wert von < 13,0 g/dl diagnostiziert. Bei erwachsenen Frauen liegt der Grenzwert bei < 12,0 g/dl.

Wann sollte eine ESA-Therapie bei Dialysepatienten begonnen werden?

Es wird empfohlen, bei Dialysepatienten (CKD 5D) eine ESA-Therapie zu starten, wenn der Hb-Wert zwischen 9,0 und 10,0 g/dl liegt. Ziel ist es laut Leitlinie, ein Abfallen des Wertes unter 9,0 g/dl zu verhindern.

Wie hoch darf der Hb-Wert unter einer ESA-Therapie maximal steigen?

Die Leitlinie spricht eine starke Empfehlung aus, den Hb-Wert durch ESAs nicht absichtlich über 13,0 g/dl zu erhöhen. Im Allgemeinen wird empfohlen, den Wert bei Erwachsenen nicht über 11,5 g/dl zu halten, um Risiken wie Schlaganfälle zu minimieren.

Welche Eisenparameter sprechen für eine Eisensubstitution bei CKD?

Bei erwachsenen Patienten wird ein Therapieversuch mit Eisen empfohlen, wenn die Transferrinsättigung (TSAT) <= 30 % und das Serum-Ferritin <= 500 ng/ml betragen. Voraussetzung ist, dass ein Anstieg des Hb-Wertes oder eine Reduktion der ESA-Dosis gewünscht wird.

Wie soll bei einem fehlenden Ansprechen auf ESA vorgegangen werden?

Es wird empfohlen, bei einer Hyporesponsivität zunächst nach korrigierbaren Ursachen wie Eisenmangel oder Infektionen zu suchen. Die Leitlinie rät davon ab, die ESA-Dosis wiederholt über das Doppelte der stabilen oder initialen Dosis hinaus zu steigern.

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