Refluxkrankheit (GERD): Diagnostik und PPI-Therapie

Hintergrund

Die S2k-Leitlinie der DGVS (2023) definiert die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) nach der Montreal-Klassifikation. Demnach liegt eine GERD vor, wenn der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre zu störenden Symptomen und/oder Komplikationen führt.

Die Erkrankung wird klinisch in verschiedene Subtypen unterteilt, darunter die erosive Refluxösophagitis (ERD) und die nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD). Auch extraösophageale Manifestationen und Komplikationen wie der Barrett-Ösophagus fallen unter diese Definition.

Die Prävalenz der GERD nimmt in westlichen Ländern stetig zu und beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Zu den etablierten Risikofaktoren zählen Übergewicht, Nikotinabusus und das Vorliegen einer Hiatushernie.

Empfehlungen

Diagnostik und Klassifikation

Laut Leitlinie gibt es keinen einzelnen Goldstandard für die Diagnose der GERD. Ein exklusiver Beweis für eine GERD liegt vor bei:

• Erosiver Refluxösophagitis Grad LA-C oder LA-D

• Barrett-Ösophagus (histologisch > 1 cm)

• Peptischer Stenose

• Pathologischer pH-Metrie mit einer Säureexpositionszeit > 6 %

Die endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis soll immer nach der Los-Angeles-Klassifikation (LA) erfolgen. Andere Klassifikationen sollen nicht mehr verwendet werden.

Es wird betont, dass das Ansprechen auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) keine Relevanz für die Bestätigung der GERD-Diagnose hat. Der sogenannte "PPI-Test" wird als ungeeignet eingestuft.

Endoskopie und Biopsie

Eine sofortige Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) wird empfohlen, wenn Alarmsymptome vorliegen oder eine probatorische Therapie primär erfolglos bleibt. Zu den Alarmsymptomen zählen unter anderem Dysphagie, Gewichtsverlust und Zeichen einer gastrointestinalen Blutung.

Bei langjährigen Refluxbeschwerden sollte eine einmalige Endoskopie zum Ausschluss eines Barrett-Ösophagus erfolgen.

Für die Diagnose einer NERD sind routinemäßige Ösophagusbiopsien ungeeignet. Bei PPI-refraktären Symptomen, Dysphagie oder Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis (EoE) wird jedoch empfohlen:

• Mindestens 6 Biopsien aus verschiedenen Etagen des Ösophagus zu entnehmen

• Insbesondere Regionen mit endoskopischen Auffälligkeiten zu biopsieren

• Auch den proximalen Ösophagus in die Biopsieentnahme einzubeziehen

Funktionelle Diagnostik

Bei PPI-refraktären Symptomen sollte eine kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung durchgeführt werden. Diese dient der Differenzierung zwischen persistierendem saurem oder nicht-saurem Reflux, einem hypersensitiven Ösophagus oder refluxunabhängigen Beschwerden.

Eine High-Resolution-Manometrie wird in folgenden Situationen empfohlen:

• Bei nicht konklusiver GERD-Diagnose zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer Motilitätsstörung

• Vor einer chirurgischen Antirefluxtherapie

• Bei Verdacht auf Ruminationssyndrom oder supragastrisches Aufstoßen

Radiologische Untersuchungen und die alleinige laryngopharyngeale pH-Metrie sollen laut Leitlinie nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden.

Konservative und medikamentöse Therapie

Die Leitlinie empfiehlt, Betroffene über die Bedeutung von Allgemeinmaßnahmen aufzuklären. Folgende Maßnahmen zeigen einen positiven Effekt auf GERD-Parameter:

Maßnahme	Indikation / Zielgruppe	Effekt
Gewichtsreduktion	Personen mit Übergewicht	Reduktion des PPI-Bedarfs
Hochstellen des Kopfendes	Personen mit nächtlichen Symptomen	Verbesserung der Symptomatik
Zwerchfelltraining	Bei entsprechendem Behandlungswunsch	Reduktion des PPI-Bedarfs
Vermeidung später Mahlzeiten	Personen mit nächtlichen Symptomen	Verbesserte nächtliche Azidität
Raucherentwöhnung	Normalgewichtige Raucher	Symptomverbesserung

Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome oder Risikofaktoren wird eine empirische Therapie mit einem PPI in Standarddosierung für 4 Wochen empfohlen.

Bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD sollte die PPI-Therapie für mindestens 4 bis 8 Wochen erfolgen. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Standarddosis nennt die Leitlinie folgende Eskalationsmöglichkeiten:

• Wechsel auf ein anderes PPI-Präparat

• Dosisverdopplung des PPI (1-0-1)

• Kombinationstherapie mit einem anderen Wirkprinzip (z. B. Alginat)

Bleiben die Symptome trotz einer 8-wöchigen hochdosierten PPI-Therapie (1-0-1) refraktär, wird eine weiterführende Diagnostik dringend empfohlen.

Praxis-Tipp

Der sogenannte "PPI-Test" (die probatorische Gabe von Säureblockern zur Diagnosesicherung) ist laut Leitlinie obsolet und besitzt keine Relevanz für die Bestätigung einer GERD. Zudem wird empfohlen, bei PPI-refraktären Beschwerden immer an die eosinophile Ösophagitis (EoE) als Differenzialdiagnose zu denken, weshalb in solchen Fällen stets Stufenbiopsien aus dem Ösophagus entnommen werden sollten.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Endoskopie bei Refluxbeschwerden zwingend erforderlich?

Die Leitlinie empfiehlt eine sofortige Endoskopie beim Vorliegen von Alarmsymptomen wie Dysphagie, Odynophagie, Gewichtsverlust oder Blutungszeichen. Auch bei primär erfolgloser PPI-Therapie oder bei langjährigen Beschwerden zum Ausschluss eines Barrett-Ösophagus sollte endoskopiert werden.

Wie lange sollte eine initiale PPI-Therapie bei gesicherter GERD durchgeführt werden?

Bei einer gesicherten oder sehr wahrscheinlichen GERD wird eine initiale Therapiedauer von 4 bis 8 Wochen mit einem PPI in Standarddosierung empfohlen. Die genaue Dauer richtet sich nach dem Schweregrad der endoskopischen Läsionen.

Was tun, wenn die Standarddosis eines PPI nicht ausreichend wirkt?

Laut Leitlinie kann bei unzureichendem Ansprechen auf ein anderes PPI-Präparat gewechselt oder die Dosis verdoppelt werden (1-0-1). Alternativ wird eine Kombinationstherapie, beispielsweise mit einem Alginat, als mögliche Strategie genannt.

Welche Rolle spielt die Histologie bei der Diagnose der nicht-erosiven Refluxkrankheit (NERD)?

Ösophagusbiopsien werden von der Leitlinie als ungeeignet für die primäre Diagnosestellung einer NERD eingestuft. Sie sind jedoch essenziell, um bei refraktären Verläufen Differenzialdiagnosen wie die eosinophile Ösophagitis auszuschließen.

Sind radiologische Untersuchungen zur Refluxdiagnostik sinnvoll?

Die Leitlinie rät vom Einsatz radiologischer Verfahren zur Primärdiagnostik der GERD ab, da diese eine zu geringe Sensitivität aufweisen. Sie können allenfalls für die prä- und postoperative morphologische Beurteilung vor einer Antireflux-Operation nützlich sein.

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