Psychose & Schizophrenie (Kind): Diagnostik & Therapie

Hintergrund

Psychosen und Schizophrenie im Kindes- und Jugendalter sind schwere psychiatrische Erkrankungen, die Wahrnehmung, Denken, Stimmung und Verhalten tiefgreifend verändern. Ein früher Krankheitsbeginn ist in der Regel mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Oftmals geht der manifesten Erkrankung eine Prodromalphase voraus, die bis zu 12 Monate andauern kann. In dieser Phase treten häufig vorübergehende oder abgeschwächte psychotische Symptome auf, die mit einer Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen einhergehen.

Die medikamentöse Behandlung stellt in dieser Altersgruppe eine besondere Herausforderung dar. Kinder und Jugendliche reagieren empfindlicher auf die unerwünschten Wirkungen von Antipsychotika, insbesondere im Hinblick auf Gewichtszunahme, metabolische Veränderungen und Bewegungsstörungen.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie CG155 formuliert folgende Kernempfehlungen für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen:

Überweisung und Diagnostik

Bei vorübergehenden oder abgeschwächten psychotischen Symptomen wird eine sofortige Überweisung an eine spezialisierte kinder- und jugendpsychiatrische Einrichtung empfohlen. Eine antipsychotische Medikation sollte in der Primärversorgung nicht ohne Rücksprache mit einem Facharzt begonnen werden.

Es wird ein umfassendes multidisziplinäres Assessment empfohlen, das psychiatrische, medizinische, psychologische, entwicklungsbezogene und soziale Aspekte abdeckt. Eine routinemäßige strukturelle Neurobildgebung wird bei einer Erstepisode nicht empfohlen.

Therapie der Erstepisode

Für die Behandlung einer Erstepisode empfiehlt die Leitlinie eine Kombinationstherapie:

• Orale Antipsychotika als individueller Therapieversuch

• Familieninterventionen (mindestens 10 geplante Sitzungen über 3 bis 12 Monate)

• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) als Einzeltherapie (mindestens 16 Sitzungen)

Wenn eine rein psychologische Behandlung gewünscht wird, sollte laut Leitlinie ein Zeitlimit von maximal einem Monat vereinbart werden, bevor die Notwendigkeit einer Medikation erneut geprüft wird.

Pharmakotherapie

Die medikamentöse Einstellung wird als individueller therapeutischer Versuch über 4 bis 6 Wochen in optimaler Dosierung betrachtet. Es wird empfohlen, mit einer Dosis am unteren Rand oder unterhalb des zugelassenen Bereichs zu beginnen und langsam aufzudosieren.

Bei einer therapieresistenten Schizophrenie, die auf zwei verschiedene Antipsychotika (jeweils über 6 bis 8 Wochen in adäquater Dosis) nicht ausreichend anspricht, wird der Einsatz von Clozapin empfohlen.

Monitoring unter Antipsychotika

Aufgrund des hohen Risikos für metabolische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen fordert die Leitlinie ein strenges Monitoring. Die Verantwortung dafür liegt im ersten Jahr bei der Sekundärversorgung.

Parameter	Vor Therapiebeginn	Wöchentlich (Woche 1-6)	Woche 12	Alle 6 Monate
Gewicht & Größe (Wachstumskurve)	Ja	Ja (nur Gewicht)	Ja (nur Gewicht)	Ja
Taillenumfang	Ja	Nein	Nein	Ja
Puls & Blutdruck	Ja	Nein	Ja	Ja
Nüchternblutzucker oder HbA1c	Ja	Nein	Ja	Ja
Blutlipide & Prolaktin	Ja	Nein	Ja	Ja
Bewegungsstörungen (EPS)	Ja	Regelmäßig	Regelmäßig	Regelmäßig

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Antipsychotika dürfen nicht bei Symptomen eingesetzt werden, die nicht für eine Schizophrenie-Diagnose ausreichen, oder um das Risiko einer Psychose zu senken.

• Eine schnelle Aufdosierung (sogenannte "Rapid Neuroleptisation" oder Loading-Dosis) wird abgelehnt.

• Eine routinemäßige Kombinationstherapie mit mehreren Antipsychotika wird nicht empfohlen (außer kurzzeitig bei einer Medikamentenumstellung).

• Bei der Notfall-Sedierung (Rapid Tranquillisation) wird vor hochpotenten Antipsychotika wie Haloperidol gewarnt, da bei Kindern und Jugendlichen ein erhöhtes Risiko für akute dystone Reaktionen besteht.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen häufig off-label eingesetzt werden und diese Altersgruppe extrem anfällig für metabolische Entgleisungen ist. Es wird dringend geraten, bei subklinischen Symptomen auf Antipsychotika zu verzichten und stattdessen primär psychologische Interventionen anzubieten.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein Kind bei Verdacht auf Psychose überwiesen werden?

Laut Leitlinie wird eine sofortige Überweisung an einen Spezialisten empfohlen, sobald vorübergehende oder abgeschwächte psychotische Symptome auftreten. Bei anhaltenden Symptomen von mehr als 4 Wochen Dauer ist eine dringliche Überweisung indiziert.

Dürfen Hausärzte Antipsychotika bei Jugendlichen ansetzen?

Die Leitlinie rät davon ab, eine antipsychotische Therapie in der Primärversorgung zu beginnen. Dies sollte nur in direkter Konsultation mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgen.

Welche psychologischen Therapien sind bei Schizophrenie wirksam?

Es wird eine Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) im Einzelsetting und strukturierten Familieninterventionen empfohlen. Bei negativen Symptomen können zusätzlich kunsttherapeutische Ansätze erwogen werden.

Was tun, wenn die Schizophrenie nicht auf Medikamente anspricht?

Wenn die Erkrankung nach dem sequenziellen Einsatz von mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika über jeweils 6 bis 8 Wochen nicht ausreichend anspricht, empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von Clozapin.

Wie oft muss das Gewicht unter Antipsychotika kontrolliert werden?

Das Gewicht sollte vor Therapiebeginn, wöchentlich in den ersten 6 Wochen, in Woche 12 und danach alle 6 Monate kontrolliert und in eine Wachstumskurve eingetragen werden.

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