Psoriasis-Arthritis (PsA): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie bietet umfassende Empfehlungen zur Beurteilung und Behandlung der Psoriasis bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern. Ziel ist es, die langfristige Krankheitskontrolle und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die über die Hauterscheinungen hinausgeht. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit, neben der Hautbeteiligung auch Begleiterkrankungen wie Psoriasis-Arthritis und kardiovaskuläre Risiken strukturiert zu erfassen.
Die Wahl der Therapie richtet sich nach dem Schweregrad, der Lokalisation und den individuellen Bedürfnissen. Das Spektrum reicht von topischen Basistherapien über Phototherapie bis hin zu konventionellen und zielgerichteten systemischen Immunmodulatoren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der Psoriasis:
Diagnostik und Assessment
Laut Leitlinie wird bei Erstvorstellung und vor jeder Überweisung eine umfassende Beurteilung des Schweregrads und der psychosozialen Auswirkungen empfohlen. In spezialisierten Einrichtungen soll hierfür der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) sowie der Dermatology Life Quality Index (DLQI) genutzt werden.
Es wird empfohlen, alle Personen mit Psoriasis jährlich auf das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis zu untersuchen. Hierfür wird der Einsatz eines validierten Instruments wie des Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST) angeraten.
Bei Erwachsenen mit schwerer Psoriasis wird eine kardiovaskuläre Risikobewertung bei Erstvorstellung und anschließend alle fünf Jahre empfohlen. Zudem soll das erhöhte Risiko für venöse Thromboembolien kommuniziert und entsprechend gemanagt werden.
Topische Therapie
Die topische Therapie wird als Erstlinienbehandlung für alle Formen der Psoriasis empfohlen. Für die Behandlung von Rumpf und Extremitäten bei Erwachsenen wird folgendes Vorgehen angeraten:
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Initiale Kombination aus einem potenten Kortikosteroid (einmal täglich) und einem Vitamin-D-Analogon (einmal täglich) für bis zu 4 Wochen
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Bei unzureichender Wirkung: Vitamin-D-Analogon zweimal täglich
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Bei weiterem Therapieversagen: Potentes Kortikosteroid zweimal täglich oder Steinkohlenteer-Präparate
Für die Kopfhaut wird initial ein potentes Kortikosteroid für bis zu vier Wochen empfohlen. Bei Schuppenbildung sollen keratolytische Substanzen wie Salicylsäure vorgeschaltet werden.
Phototherapie
Schmalband-UVB-Phototherapie (NBUVB) wird für Plaque- oder Guttata-Psoriasis empfohlen, die durch topische Therapien nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Die Behandlung kann zwei- bis dreimal wöchentlich erfolgen.
PUVA (Psoralen plus UVA) wird als Option für die palmoplantare Pustulose genannt. Es wird jedoch ausdrücklich auf das dosisabhängig erhöhte Risiko für Plattenepithelkarzinome hingewiesen.
Systemische Therapie
Konventionelle systemische Therapien werden empfohlen, wenn die Erkrankung topisch nicht kontrollierbar ist, einen großen Leidensdruck verursacht oder mehr als 10 % der Körperoberfläche betrifft. Die Leitlinie priorisiert folgende Wirkstoffe:
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Methotrexat als erste Wahl für die meisten Betroffenen
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Ciclosporin als erste Wahl bei Bedarf an rascher Krankheitskontrolle, bei palmoplantarer Pustulose oder bei Kinderwunsch
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Acitretin als Alternative oder bei pustulösen Formen
Zielgerichtete immunmodulatorische Therapien (Biologika) sollen laut Leitlinie nur von erfahrenen Dermatologen initiiert werden. Sie kommen zum Einsatz, wenn konventionelle Therapien und Phototherapie versagen, nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungsschemata für die systemische und topische Therapie:
| Medikament | Dosierung | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|
| Methotrexat | Start mit 5-10 mg/Woche, schrittweise Steigerung bis max. 25 mg/Woche | Erste Wahl der konventionellen Systemtherapie; niedrigste Erhaltungsdosis anstreben |
| Ciclosporin | 2,5-3 mg/kg/Tag, bei Bedarf nach 4 Wochen Eskalation auf 5 mg/kg/Tag | Bei Bedarf an rascher Kontrolle; max. 1 Jahr kontinuierlich anwenden |
| Acitretin | Ziel-Dosis 25 mg/Tag (Erwachsene), Eskalation bis max. 50 mg/Tag möglich | Bei pustulösen Formen oder Versagen anderer Systemtherapien |
| Potentes Kortikosteroid + Vitamin D | Jeweils 1x täglich (getrennt appliziert, z.B. morgens/abends) | Initiale topische Therapie für Rumpf/Extremitäten (max. 4 Wochen) |
| Milde/moderate Kortikosteroide | 1-2x täglich für maximal 2 Wochen | Topische Therapie für Gesicht, Beugen und Genitalien |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Sehr potente Kortikosteroide dürfen an keiner Körperstelle länger als 4 Wochen kontinuierlich angewendet werden.
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Potente Kortikosteroide dürfen an keiner Körperstelle länger als 8 Wochen kontinuierlich angewendet werden.
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Bei Kindern und Jugendlichen ist die Anwendung sehr potenter Kortikosteroide kontraindiziert.
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Im Gesicht, an den Beugen und im Genitalbereich dürfen keine potenten oder sehr potenten Kortikosteroide verwendet werden.
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PUVA ist kontraindiziert bei genetischer Prädisposition für Hautkrebs, bei Kindern sowie bei Personen, die bereits 150 PUVA-Behandlungen erhalten haben.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor der kontinuierlichen Anwendung potenter Kortikosteroide und empfiehlt eine vierwöchige Pause zwischen den Behandlungszyklen. Zudem wird betont, dass Gesicht, Beugen und Genitalien besonders anfällig für Steroidatrophie sind, weshalb dort nur kurzzeitig milde bis moderate Kortikosteroide (maximal zwei Wochen) eingesetzt werden sollen.
Häufig gestellte Fragen
Eine Überweisung wird unter anderem bei diagnostischer Unsicherheit, schwerer Psoriasis (mehr als 10 % Körperoberfläche) oder unzureichender Kontrolle durch topische Therapien empfohlen. Auch Kinder und Jugendliche sollen laut Leitlinie bei Erstvorstellung direkt an einen Spezialisten überwiesen werden.
Laut Leitlinie wird das Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST) zur Beurteilung von Erwachsenen in der Primär- und Spezialversorgung empfohlen. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass PEST keine axiale Arthritis oder entzündlichen Rückenschmerz erfasst.
Es wird dringend empfohlen, sehr potente Kortikosteroide an keiner Körperstelle kontinuierlich länger als vier Wochen anzuwenden. Bei Kindern und Jugendlichen wird von der Anwendung sehr potenter Kortikosteroide gänzlich abgeraten.
Die Leitlinie empfiehlt Methotrexat als erste Wahl für die konventionelle systemische Therapie. Ciclosporin wird bevorzugt, wenn eine schnelle Krankheitskontrolle erforderlich ist, eine palmoplantare Pustulose vorliegt oder eine Schwangerschaft geplant wird.
Vor und während der Behandlung mit Methotrexat wird eine Evaluation des Hepatotoxizitätsrisikos empfohlen. Dies umfasst laut Leitlinie Standard-Leberfunktionstests sowie die serielle Bestimmung von Serum-Prokollagen-III-Spiegeln, um Leberfibrosen frühzeitig zu erkennen.
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Quelle: NICE Guideline on Psoriatic Arthritis (NICE, 2012). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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