Plattenepithel-NSCLC: Pembrolizumab-Erstlinientherapie
Hintergrund
Der IQWiG-Bericht A19-31 bewertet den Zusatznutzen von Pembrolizumab in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel oder nab-Paclitaxel. Die Bewertung bezieht sich auf die Erstlinienbehandlung von Erwachsenen mit metastasierendem plattenepithelialem nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC).
Die Nutzenbewertung wird anhand von zwei Fragestellungen durchgeführt, die sich nach der PD-L1-Expression der Tumore richten. Es wird zwischen einer PD-L1-Expression von unter 50 Prozent und ab 50 Prozent unterschieden.
Als Datengrundlage für die Bewertung reichte der pharmazeutische Unternehmer Ergebnisse aus den Studien KEYNOTE 407 und KEYNOTE 042 ein. Die vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen durchgeführte Analyse fokussiert sich auf patientenrelevante Endpunkte wie Mortalität, Morbidität und Nebenwirkungen.
Empfehlungen
Der Bericht formuliert folgende Ergebnisse zum Zusatznutzen:
PD-L1-Expression unter 50 Prozent
Für diese Patientengruppe wurde Pembrolizumab in Kombination mit Chemotherapie gegen eine alleinige carboplatinbasierte Chemotherapie verglichen. Die Datenbasis bildete die Studie KEYNOTE 407.
Laut Bewertung zeigen sich positive Effekte bei der Dysphagie, der körperlichen Funktion und den schweren unerwünschten Ereignissen. Dem steht ein Anhaltspunkt für einen höheren Schaden bei den immunvermittelten unerwünschten Ereignissen gegenüber.
Da die Daten zum Gesamtüberleben aufgrund methodischer Mängel als nicht verwertbar eingestuft wurden, war eine abschließende Abwägung nicht möglich. Ein Zusatznutzen ist nicht belegt.
PD-L1-Expression ab 50 Prozent
Für diese Gruppe sah die zweckmäßige Vergleichstherapie eine Monotherapie mit Pembrolizumab vor. Da keine direkten Vergleichsstudien vorlagen, wurde ein adjustierter indirekter Vergleich herangezogen.
Die vorgelegten Daten aus den Studien KEYNOTE 407 und KEYNOTE 042 wurden vom Institut als nicht geeignet für eine Nutzenbewertung eingestuft. Es fehlten verwertbare Auswertungen zu Mortalität, Morbidität und wesentlichen Nebenwirkungen.
Aus diesem Grund konnte keine Abwägung von positiven und negativen Effekten vorgenommen werden. Auch für diese Patientengruppe ist ein Zusatznutzen nicht belegt.
Methodische Kritikpunkte
Der Bericht kritisiert insbesondere die Auswertungsmethodik des pharmazeutischen Unternehmers beim Endpunkt Gesamtüberleben.
Patientinnen und Patienten, die nach einem Progress aus dem Kontrollarm auf eine Pembrolizumab-Monotherapie wechselten, wurden zum Zeitpunkt des Wechsels zensiert. Dies führt laut Bewertung zu potenziell hoch verzerrten und somit nicht verwertbaren Ergebnissen.
Dosierung
Die in der Studie KEYNOTE 407 angewendeten Dosierungen für den Interventionsarm umfassten folgendes Schema für maximal 35 Zyklen (Pembrolizumab) bzw. 4 Zyklen (Chemotherapie):
| Medikament | Dosierung | Applikation |
|---|---|---|
| Pembrolizumab | 200 mg alle 3 Wochen | i.v. Infusion (30 min) |
| Carboplatin | AUC 6 mg/ml/min (max. 900 mg) an Tag 1 alle 3 Wochen | i.v. Infusion (15-60 min) |
| Paclitaxel | 200 mg/m2 an Tag 1 alle 3 Wochen | i.v. Infusion (3 Stunden) |
| Alternativ: nab-Paclitaxel | 100 mg/m2 an Tag 1, 8 und 15 alle 3 Wochen | i.v. Infusion (30 min) |
💡Praxis-Tipp
Der Bericht weist darauf hin, dass unter einer Pembrolizumab-Kombinationstherapie Nebenwirkungen im Allgemeinen häufiger auftreten als unter einer Monotherapie. Es wird betont, dass eine engmaschige Überwachung auf immunvermittelte unerwünschte Ereignisse erforderlich ist. Diese können auch nach der letzten Dosis auftreten und mehrere Organsysteme gleichzeitig betreffen.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bericht ist ein Zusatznutzen für die Kombinationstherapie in der Erstlinie weder für Patienten mit einer PD-L1-Expression unter 50 Prozent noch ab 50 Prozent belegt. Die eingereichten Daten zum Gesamtüberleben wurden aufgrund methodischer Mängel als nicht verwertbar eingestuft.
Die Auswertung wurde kritisiert, da Personen des Kontrollarms, die bei einem Progress auf Pembrolizumab wechselten, aus der Statistik zensiert wurden. Der Bericht stuft dieses Vorgehen als potenziell hoch verzerrend ein, weshalb eine reguläre Intention-to-treat-Analyse gefordert wird.
Die Bewertung zeigt einen Anhaltspunkt für einen höheren Schaden durch immunvermittelte unerwünschte Ereignisse unter der Kombinationstherapie. Gleichzeitig gab es einen Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden bei schweren unerwünschten Ereignissen (CTCAE-Grad ab 3) im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie.
Für die Gruppe mit einer PD-L1-Expression von mindestens 50 Prozent legte der Gemeinsame Bundesausschuss eine Monotherapie mit Pembrolizumab als zweckmäßige Vergleichstherapie fest. Der vom Hersteller eingereichte indirekte Vergleich hierzu wurde jedoch als nicht aussagekräftig bewertet.
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Quelle: IQWiG A19-31: Pembrolizumab (plattenepitheliales nicht kleinzelliges Lungenkarzinom) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2019). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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