Perioperative Versorgung: Nüchternheit und Analgesie
Hintergrund
Jährlich unterziehen sich Millionen von Menschen chirurgischen Eingriffen, wobei ein erheblicher Teil auf elektive Operationen entfällt. Obwohl der Standard der chirurgischen Versorgung hoch ist, kommt es weiterhin zu vermeidbaren Komplikationen und Todesfällen.
Besonders Hochrisikopatienten, die etwa 15 Prozent aller chirurgischen Fälle ausmachen, sind von postoperativen Komplikationen betroffen. Die perioperative Medizin umfasst dabei ein breites Spektrum an elektiven und Notfalleingriffen bei einer heterogenen Population.
Die NICE-Leitlinie NG180 zielt darauf ab, die klinische Praxis in Bereichen mit starken Varianzen zu standardisieren. Der Fokus liegt auf der Optimierung der prä-, intra- und postoperativen Abläufe zur Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG180 formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Ablauf:
Präoperative Phase
Es wird empfohlen, bei der Planung eines Eingriffs einen festen Ansprechpartner für die zu operierende Person zu benennen. Für elektive, große oder komplexe Eingriffe wird die Implementierung eines Enhanced Recovery Programmes (ERP) empfohlen, das alle perioperativen Phasen abdeckt.
Zur Risikoeinschätzung sollte laut Leitlinie ein validiertes Risikostratifizierungsinstrument ergänzend zur klinischen Beurteilung genutzt werden. Bei Vorliegen einer Eisenmangelanämie kann ein alternierendes orales Dosierungsschema erwogen werden, falls die tägliche Einnahme Nebenwirkungen verursacht.
Zudem wird ein präoperatives Ernährungsscreening für Personen empfohlen, die sich mittelschweren, großen oder komplexen Eingriffen unterziehen.
Intraoperative Phase
Hinsichtlich der Nüchternheit wird empfohlen, die Aufnahme von klaren Flüssigkeiten bis zu zwei Stunden vor der Operation zu erlauben. Bei großen oder komplexen abdominalen Eingriffen können präoperative Kohlenhydratgetränke erwogen werden.
Für die intraoperative Flüssigkeitserhaltungstherapie wird die Verwendung von intravenösen Kristalloiden empfohlen. Eine routinemäßige, strikte Blutzuckereinstellung (4 bis 6 mmol/l) wird bei Personen mit Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes ausdrücklich nicht empfohlen.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit der konsequenten Nutzung der WHO-Sicherheitscheckliste für chirurgische Eingriffe. Bei großen, komplexen oder Hochrisiko-Operationen kann ein erweitertes Herzzeitvolumen-Monitoring sinnvoll sein.
Postoperative Phase und Schmerztherapie
Für Personen mit hohem Komplikations- oder Mortalitätsrisiko wird eine postoperative Überwachung in einem spezialisierten Aufwachbereich (High-Dependency Unit oder Intensivstation) empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt für die Schmerztherapie einen multimodalen Ansatz:
-
Orales Paracetamol wird unabhängig von der Schmerzintensität empfohlen.
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Orales Ibuprofen wird für unmittelbare postoperative Schmerzen empfohlen, außer nach Hüftfrakturen.
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Orale, schnell freisetzende Opioide sind nur bei zu erwartenden mittelschweren bis schweren Schmerzen indiziert.
-
Intravenöse NSAR oder intravenöses Paracetamol sollen nur eingesetzt werden, wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist.
Dosierung
Die Leitlinie macht folgende spezifische Angaben zur medikamentösen Schmerztherapie:
| Medikament | Dosierung / Applikation | Indikation und Hinweise |
|---|---|---|
| Paracetamol | Oral (bevorzugt) | Unabhängig von der Schmerzintensität prä- und postoperativ. IV nur, wenn oral nicht möglich. |
| Ibuprofen (klassisches NSAR) | Oral (bevorzugt) | Unmittelbare postoperative Schmerzen. IV nur, wenn oral nicht möglich. Bevorzugt gegenüber COX-2-Hemmern. |
| Opioide (schnell freisetzend) | Oral (bevorzugt) | Nur bei erwarteten mittelschweren bis schweren Schmerzen. Gabe sobald Nahrungsaufnahme möglich ist. |
| Ketamin | 0,25 bis 1 mg/kg (intravenös) | Einzeldosis intra- oder unmittelbar postoperativ. Bei unzureichender Opioid-Wirkung oder Opioid-Sensitivität. |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Eine strikte Blutzuckereinstellung (Zielwert 4 bis 6 mmol/l) wird bei chirurgischen Eingriffen für Personen mit Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes nicht empfohlen, da dies das Risiko für Hypoglykämien erhöht.
-
Intravenöses Paracetamol und intravenöse NSAR sollen nicht routinemäßig verabreicht werden, sofern die betroffene Person orale Medikamente einnehmen kann.
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Retardierte (prolonged-release) Opioide werden für die akute postoperative Schmerztherapie nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist das unnötig lange präoperative Fasten. Die Leitlinie betont, dass die Aufnahme von klaren Flüssigkeiten (wie Wasser, Kaffee oder Tee ohne Milch) bis zu zwei Stunden vor dem Eingriff sicher ist und sogar postoperative Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen reduzieren kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist das Trinken von klaren Flüssigkeiten bis zu zwei Stunden vor dem chirurgischen Eingriff erlaubt. Dies umfasst Wasser, Fruchtsäfte ohne Fruchtfleisch sowie schwarzen Tee oder Kaffee ohne Milch.
Eine strikte Blutzuckerkontrolle mit Zielwerten von 4 bis 6 mmol/l wird bei Personen mit Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes nicht empfohlen. Die Leitlinie warnt hierbei vor einem erhöhten Hypoglykämierisiko.
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von intravenösem Paracetamol nur dann, wenn eine orale Medikamenteneinnahme nicht möglich ist. Ansonsten ist die orale Gabe aufgrund der vergleichbaren Wirksamkeit und geringeren Kosten zu bevorzugen.
Eine intravenöse Einzeldosis Ketamin (0,25 bis 1 mg/kg) kann erwogen werden, wenn zu erwarten ist, dass die Schmerzen mittelschwer bis schwer sind. Dies wird besonders empfohlen, wenn ein intravenöses Opioid allein nicht ausreicht oder eine Opioid-Sensitivität vorliegt.
Es wird empfohlen, ausschließlich schnell freisetzende (immediate-release) orale Opioide zu verwenden, sobald eine orale Aufnahme möglich ist. Retardpräparate werden für die akute postoperative Schmerztherapie ausdrücklich nicht empfohlen.
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Quelle: NG180: Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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