Perioperatives Management: Risiken und Schmerztherapie

Hintergrund

Jährlich unterziehen sich Millionen von Erwachsenen elektiven oder notfallmäßigen chirurgischen Eingriffen. Obwohl der Versorgungsstandard hoch ist, kommt es weiterhin zu vermeidbaren Komplikationen und Todesfällen, insbesondere bei Hochrisikopersonen.

Die NICE-Leitlinie NG180 fasst die Evidenz zur perioperativen Versorgung von Erwachsenen ab 18 Jahren zusammen. Sie deckt alle Phasen von der Operationsplanung bis zur Entlassung ab, einschließlich zahnärztlicher Eingriffe.

Ziel ist es, die klinische Praxis zu standardisieren und chirurgische Ergebnisse zu verbessern. Ein besonderer Fokus liegt auf Bereichen mit stark variierender klinischer Praxis, wie dem Nüchternheitsgebot und der Schmerztherapie.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die perioperative Phase:

Präoperative Phase

Zur Planung eines Eingriffs wird die Verwendung eines validierten Risikostratifizierungs-Tools in Ergänzung zur klinischen Beurteilung empfohlen. Die Ergebnisse sollten genutzt werden, um Risiken und chirurgische Optionen gemeinsam zu besprechen.

Für Personen, die sich größeren oder komplexen elektiven Eingriffen unterziehen, wird ein Enhanced Recovery Programme (ERP) empfohlen. Dieses sollte prä-, intra- und postoperative Komponenten umfassen.

Weitere präoperative Empfehlungen umfassen:

• Angebot eines präoperativen Ernährungs-Screenings bei mittelschweren bis komplexen Eingriffen.

• Erwägung einer alternierenden oralen Eisengabe (jeden zweiten Tag), falls bei täglicher Einnahme Nebenwirkungen auftreten.

• Benennung eines festen Ansprechpartners im perioperativen Team für die betroffene Person.

Intraoperative Phase

Die Leitlinie spricht sich gegen ein striktes Nüchternheitsgebot ab Mitternacht aus. Es wird empfohlen, Betroffene darüber zu informieren, dass das Trinken klarer Flüssigkeiten bis 2 Stunden vor der Operation erlaubt ist und postoperative Übelkeit reduzieren kann.

Bei größeren abdominellen Eingriffen können präoperative Kohlenhydratgetränke erwogen werden. Für die intraoperative Flüssigkeitserhaltungstherapie wird die Verwendung von intravenösen Kristalloiden empfohlen.

Bezüglich der Blutzuckereinstellung und Sicherheit wird geraten:

• Keine medikamentöse Einstellung auf strikte Blutzuckerzielwerte (4 bis 6 mmol/l) bei Personen mit Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes.

• Erwägung eines Herzzeitvolumen-Monitorings bei großen, komplexen oder Hochrisiko-Eingriffen.

• Konsequente Nutzung und gegebenenfalls lokale Anpassung der WHO-Checkliste für chirurgische Sicherheit.

Postoperative Phase und Schmerzmanagement

Für Personen mit hohem Komplikations- oder Mortalitätsrisiko wird eine postoperative Überwachung in einem spezialisierten Aufwachbereich (zum Beispiel Intermediate Care oder Intensivstation) empfohlen.

Für die postoperative Schmerztherapie wird ein multimodaler Ansatz empfohlen, der Analgetika verschiedener Klassen kombiniert. Die Leitlinie rät zur präemptiven Analgesie, bevor die Lokalanästhesie abklingt.

Spezifische Empfehlungen zur Analgetika-Auswahl:

• Orales Paracetamol sollte unabhängig von der Schmerzintensität vor und nach der Operation angeboten werden.

• Orales Ibuprofen wird für unmittelbare postoperative Schmerzen aller Schweregrade empfohlen (Ausnahme: Hüftfrakturen).

• Intravenöse NSAR oder intravenöses Paracetamol sollen nur eingesetzt werden, wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist.

• Orale, schnell freisetzende Opioide sollen nur bei zu erwartenden mittelschweren bis schweren Schmerzen gegeben werden.

Dosierung

Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungs- und Zielwerte für bestimmte perioperative Interventionen:

Intervention	Dosierung / Zielwert	Indikation / Bemerkung
Intravenöses Ketamin	0,25 bis 1 mg/kg (Einzeldosis)	Während oder unmittelbar nach der OP bei mittelschweren/schweren Schmerzen, wenn IV-Opioide nicht ausreichen oder eine Opioid-Sensitivität vorliegt (Off-Label-Use).
Blutzuckereinstellung	Keine strikte Einstellung auf 4–6 mmol/l (72–108 mg/dl)	Gilt für Personen mit Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes. Eine zu enge Einstellung wird nicht empfohlen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Einschränkungen:

• Intravenöses Paracetamol und intravenöse NSAR sollen nicht angeboten werden, sofern die betroffene Person orale Medikamente einnehmen kann.

• Bei der Gabe von intravenösen NSAR zur unmittelbaren postoperativen Schmerztherapie sollen traditionelle NSAR gegenüber COX-2-Inhibitoren bevorzugt werden.

• Retardierte (prolonged-release) Opioide werden für die akute postoperative Schmerztherapie nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist das Festhalten an traditionellen Nüchternheitsregeln. Die Leitlinie betont, dass die Aufnahme klarer Flüssigkeiten (wie Wasser, Kaffee ohne Milch oder Fruchtsaft ohne Fruchtfleisch) bis zwei Stunden vor dem Eingriff sicher ist und sogar postoperative Kopfschmerzen sowie Übelkeit reduzieren kann. Zudem wird von einer strikten Blutzuckereinstellung (4 bis 6 mmol/l) bei Nicht-Diabetikern oder Typ-2-Diabetikern abgeraten, da dies keinen klinischen Nutzen zeigt.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange vor einer OP dürfen Patienten noch Wasser trinken?

Laut Leitlinie dürfen klare Flüssigkeiten wie Wasser, schwarzer Kaffee oder Tee bis zwei Stunden vor dem chirurgischen Eingriff getrunken werden. Dies gilt auch für zahnärztliche Operationen und kann helfen, postoperative Übelkeit zu verringern.

Wann sollte intravenöses Paracetamol postoperativ eingesetzt werden?

Die Leitlinie empfiehlt, intravenöses Paracetamol nur dann zu verwenden, wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist. Standardmäßig sollte orales Paracetamol unabhängig von der Schmerzintensität bevorzugt werden.

Welche Schmerzmittel werden für die unmittelbare postoperative Phase empfohlen?

Es wird ein multimodaler Ansatz empfohlen, der standardmäßig orales Paracetamol und orales Ibuprofen umfasst. Schnell freisetzende orale Opioide sollten laut Leitlinie nur bei zu erwartenden mittelschweren bis schweren Schmerzen ergänzt werden.

Sollte der Blutzucker perioperativ streng auf 4 bis 6 mmol/l eingestellt werden?

Nein, die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, den Blutzucker bei Personen mit Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes medikamentös auf diesen engen Zielbereich einzustellen. Eine solche strikte Kontrolle verbessert die Ergebnisse nicht und birgt Risiken.

Wann ist der Einsatz von Ketamin zur postoperativen Schmerztherapie indiziert?

Eine Einzeldosis von intravenösem Ketamin kann erwogen werden, wenn intravenöse Opioide allein keine ausreichende Linderung bringen oder eine Opioid-Sensitivität besteht. Die Leitlinie weist darauf hin, dass es sich hierbei um einen Off-Label-Use handelt.

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